康復(fù)醫(yī)學(xué)/心功能評估
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康復(fù)醫(yī)學(xué)科在臨床心臟?？?/a>的檢查、診斷和心功能檢查（如右心功能測定，左心功能測定、肺臂循環(huán)時間測定等）基礎(chǔ)上，側(cè)重心功能容量的測定，主要方法為運(yùn)動試驗(yàn)。
（一）運(yùn)動試驗(yàn)
運(yùn)動試驗(yàn)在心血管疾病康復(fù)方面，已被廣泛使用。許多學(xué)者認(rèn)為試驗(yàn)不僅安全，而且提供了心臟功能容量（cardiac functional capacity）的客觀指標(biāo)。
運(yùn)支試驗(yàn)在心血管疾病康復(fù)中的用途，見表2-4-1。
表2-4-1 運(yùn)動試驗(yàn)在心臟病康復(fù)中的應(yīng)用
| 調(diào)整住院過程中的體力活動 出院前評價(jià) 運(yùn)動處方，預(yù)告危險(xiǎn) 用于心導(dǎo)管檢查、藥物治療或體育療法的篩選 確定所需運(yùn)動程序（監(jiān)測、不監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員在場、不在場 隨訪檢查內(nèi)容的一部分 |
一般主張急性心肌梗塞、冠脈搭橋術(shù)后等住院過程中，以及出院前評價(jià)，應(yīng)用低水平運(yùn)動試驗(yàn)；復(fù)工以及制定運(yùn)動處方等心臟功能容量測定時，可以采用運(yùn)動量較大的次極限量運(yùn)動試驗(yàn)，但試驗(yàn)終點(diǎn)，不應(yīng)以心率標(biāo)準(zhǔn)而以試驗(yàn)中出現(xiàn)的癥狀，如心絞痛、呼吸困難或運(yùn)動引起血壓下降≥1.3Pa(10mmHg),連續(xù)3個以上室性早搏或室性心動過速為終點(diǎn)，此即De B’usk所主張的癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)，其終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)見表2-4-2。
表2-4-2 極限量、次數(shù)限量運(yùn)動試驗(yàn)終點(diǎn)
| 1．出現(xiàn)胸痛、疲乏、呼吸困難、心悸、頭暈等癥狀 2．有冷汗、蒼白、步態(tài)不穩(wěn)、低血壓等體征 3．有室性心律失常，有意義的ST段偏移，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變 4．收縮壓達(dá)30Pa(225mmHg)，舒張壓較休息時升高2.6Pa(20mmHg)以上 5．血壓不升或下降1.3kPa(10mmHg)以上 6．被檢人不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn) |
低水平運(yùn)動試驗(yàn)：
在心血管疾病康復(fù)活動早期，如AMI或心臟手術(shù)后康復(fù)，康復(fù)活動都很有限，一般都無需參考心臟功能的最高限界，不必冒次極限量運(yùn)動的風(fēng)險(xiǎn)。美國至今仍有人主張?jiān)诳祻?fù)活動早期例如出院前后做低水平運(yùn)動試驗(yàn)，只有在復(fù)工時才做癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)。他們認(rèn)為低水平運(yùn)動試驗(yàn)，同樣可以得到有用的資料，借以指導(dǎo)康復(fù)活動。具體方法如下：
（1）平板試驗(yàn)方法 應(yīng)用必進(jìn)的Bruce運(yùn)動試驗(yàn)方案，頗為適合（表2-4-3）。
（2）踏車試驗(yàn)方法 開始時按3個METs，給予功量150KPM，增至4個METs時，可給300KPM，轉(zhuǎn)速60次/分，前后兩次共4分鐘，中間可休息2分鐘。表2-4-4可供試驗(yàn)時參考。
表2-4-3 改進(jìn)的Bruce運(yùn)動試驗(yàn)方案
| 分級 | 時間 min |
能量需要 | 速度 km/h |
坡度 % |
|
| 攝氧量ml(kg.min) | 代謝當(dāng)量METSs | ||||
| A | 2 | 3.% | 1.0 | 2.4 | 0 |
| B | 2 | 7.0 | 2.0 | 2.4 | 3 |
| C | 2 | 11.2 | 3.2 | 2.74 | 6 |
| Ⅰ | 3 | 17.5 | 5.0 | 2.74 | 10 |
| Ⅱ | 3 | 24.5 | 7.0 | 4.02 | 12 |
| Ⅲ | 3 | 35.0 | 10.1 | 5.5 | 14 |
| Ⅳ | 3 | 46.5 | 13.3 | 6.76 | 16 |
| Ⅴ | 3 | 56.5 | 16.1 | 8.05 | 18 |
表2-4-4 體重和踏車試驗(yàn)攝氧量
| 瓦特（W） | 25 | 50 | 75 | 100 | 125 | 150 | 175 | 200 | 250 | ||||
| 公斤米（kg.m） | 150 | 300 | 450 | 600 | 750 | 900 | 1050 | 1200 | 1500 | ||||
| 耗氧總量升 | 0.6 | 0.9 | 1.2 | 1.5 | 1.8 | 2.1 | 2.4 | 2.7 | 3.3 | ||||
| 熱卡/分 | 3.0 | 4.5 | 6.0 | 7.5 | 9.0 | 10.5 | 12.0 | 14.0 | 17.0 | ||||
| 體重公斤 攝氧量(ml/kg.min) | |||||||||||||
| 40 | 15.0 | 22.5 | 30.0 | 37.5 | 45.0 | 52.5 | 60.0 | 67.5 | 82.5 | ||||
| 50 | 12.0 | 18.0 | 24.0 | 30.0 | 36.0 | 42.0 | 48.0 | 54.0 | 66.0 | ||||
| 60 | 10.0 | 15.0 | 20.0 | 25.0 | 30.0 | 40.0 | 45.0 | 55.0 | |||||
| 70 | 8.5 | 13.0 | 17.0 | 21.5 | 25.5 | 30.5 | 34.5 | 38.5 | 47.0 | ||||
| 80 | 7.5 | 11.0 | 15.0 | 19.0 | 22.5 | 26.0 | 30.0 | 34.0 | 41.0 | ||||
| 90 | 6.7 | 10.0 | 13.3 | 16.7 | 20.0 | 23.3 | 26.7 | 30.0 | 36.7 | ||||
| 100 | 6.0 | 9.0 | 12.0 | 15.0 | 18.0 | 21.0 | 24.0 | 27.0 | 3.0 | ||||
| 110 | 5.5 | 8.0 | 11.0 | 13.5 | 16.5 | 19.0 | 22.0 | 24.0 | 30.5 | ||||
(3)二級梯運(yùn)動試驗(yàn)方法 本法簡便易行，1/2單倍量試驗(yàn)相當(dāng)于4METs，單倍量和雙倍量試驗(yàn)分別相當(dāng)于5.6或6.7METs。
以上低水平運(yùn)動試驗(yàn)時，也應(yīng)有醫(yī)生在場監(jiān)護(hù)，至于心率一般不應(yīng)超過115次/分，出現(xiàn)癥狀時，應(yīng)按照表2-4-2終止運(yùn)動試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及時停止。
應(yīng)用代謝用量（METs）指導(dǎo)康復(fù)活動方法
在心血管疾病康復(fù)中，體力活動既不應(yīng)不足，也不應(yīng)過度，才能取得最好的療效。早年多依據(jù)心臟功能分級，結(jié)合活動后心率和心電圖改變，指導(dǎo)康復(fù)活動，這種方法簡便易行，目前也用于一些疾病，如心力衰竭的康復(fù)，但近年來發(fā)現(xiàn)本法過于簡單，主張應(yīng)用更為精確的方法，即應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動，特別是用于冠心病的康復(fù)。
應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動，首先要做好心臟功能容量測定。精確地了解心臟能夠負(fù)擔(dān)的體力活動限度，結(jié)合METs指導(dǎo)心臟康復(fù)的體力活動。
METs或按音稱之為“梅脫”，系指機(jī)體在坐位休息時，攝氧3.5ml/kg.min，將此定為1個METs。
所謂心臟功能容量又稱體力工作容量（physical workingcapacity）,也就是體力活動的最高限度，其測定一般應(yīng)用平板或踏車運(yùn)動試驗(yàn)，測定時應(yīng)從最低負(fù)荷量開始，在測定時有醫(yī)生在場，連續(xù)監(jiān)測心電圖，直至體力疲憊或出現(xiàn)癥狀時，即達(dá)到終點(diǎn)的負(fù)荷量，經(jīng)折算成METs，即是心臟或體力工作容量。
根據(jù)所測得的患者心臟功能容量，指導(dǎo)患者的生活自理、家務(wù)、體育娛樂，職業(yè)等活動。
應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動時，應(yīng)參考運(yùn)動生理學(xué)知識，避免機(jī)械搬用，一般對所求得的容量，主張適當(dāng)留有余地，按70%左右予以應(yīng)用，如二級梯1/2單倍量、單倍量和雙倍量試驗(yàn)陰性患者，經(jīng)折算后只按3、4、5個METs指導(dǎo)患者活動。也有人將各項(xiàng)活動的METs劃一個范圍，以便合理地應(yīng)用這頂方法。
另外，在心臟功能評估中還要重視動態(tài)心電圖和遙測心電圖的應(yīng)用。不僅應(yīng)用于運(yùn)動試驗(yàn)過程中，而且在患者出院前及回家后定期監(jiān)測，以更深入了解日常生活細(xì)節(jié)和不同體力活動對心臟的影響，及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，更合理地安排日常生活活動。
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