乳頭肌斷裂
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乳頭肌斷裂是心臟破裂更少見的一種并發(fā)癥。據(jù)北京阜外心血管病醫(yī)院107例心肌梗死尸檢病理報告分析，前側(cè)乳頭肌和后內(nèi)乳頭肌斷裂各占1例，為1.9%，與文獻報道1%左右相符。這主要因為乳頭肌的血液供應(yīng)差，常有慢性缺血或小梗塞灶，存在較多的纖維疤痕，故不易發(fā)生完全斷裂。多數(shù)發(fā)生在急性心肌梗死后一周內(nèi)。
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乳頭肌斷裂的原因
乳頭肌斷裂主要累及后內(nèi)乳頭肌，它的發(fā)生是前側(cè)乳頭肌斷裂發(fā)生的6至12倍，故后內(nèi)乳頭肌斷裂較前側(cè)乳頭肌斷裂多見，這可能與血液供應(yīng)差異有關(guān)。前側(cè)乳頭肌血液通常來自左前降支的左心室前支或(和)左回旋支的緣支，有雙重的血液供應(yīng)，同時動脈之間有較多側(cè)支吻合，而后內(nèi)乳頭肌的血液來源，變異較大。血液可來自右冠狀動脈的后降支或(和)左回旋支，常常是單支血管供應(yīng)，故左室后內(nèi)乳頭肌較前側(cè)乳頭肌易受缺血的影響。后內(nèi)乳頭肌斷裂常見于穿壁性急性下壁心肌梗死，而左前側(cè)乳頭肌斷裂常是急性前側(cè)壁心肌梗死的后果。右心室乳頭肌斷裂極罕見。乳頭肌斷裂可以分成完全斷裂和部分斷裂兩種。據(jù)文獻報道前側(cè)乳頭肌斷裂均是整個斷裂，可能由于前側(cè)乳頭肌仍是一塊實體，而后內(nèi)乳頭肌斷裂大多是部分斷裂，可能是因后內(nèi)乳頭肌則是由多個乳頭所組成之故。完全斷裂則發(fā)生急性二尖瓣大量反流，造成嚴重的急性肺水腫，約1/3的患者立即死亡，半數(shù)患者死于24小時內(nèi)。而部分斷裂，可導致嚴重二尖瓣反流，有存活數(shù)天者，伴有明顯的心力衰竭。
乳頭肌斷裂的診斷
急性心肌梗死患者，心尖部出現(xiàn)新的收縮期雜音，臨床上立即呈現(xiàn)嚴重急性左心衰竭和/或休克，血流動力學監(jiān)測肺毛細血管楔壓力曲線出現(xiàn)巨大的V波，而無左向右分流征象，X射線胸片顯示嚴重肺水腫征象，多普勒超聲或左心室造影可見二尖瓣反流，則可診斷。
乳頭肌斷裂的鑒別診斷
乳頭肌斷裂的鑒別診斷：
乳頭肌功能不全與乳頭肌斷裂的鑒別：
1、發(fā)生頻度 前者常見，后者少見。
2、出現(xiàn)時間 前者常不知不覺發(fā)生，在心絞痛或心梗任何時間發(fā)生，后者急性心肌梗死后1周內(nèi)突然發(fā)生。
3、收縮期雜音的特點 前者①發(fā)生于第一心音之后，雜音常局限于心尖區(qū)。②短暫與心肌缺血程度呈正相關(guān)。③早搏后可減輕，后者與第一心音同時發(fā)生，雜音在心尖區(qū)廣泛，持續(xù)不變，早搏后不變。
4、第一心音，前者70%第一心音響亮，后者柔和。
5、乳頭肌受累 前者前后乳頭肌受累相仿，后者后內(nèi)乳頭肌受累是前乳頭肌的2倍。
6、病程 前者不發(fā)生肺水腫，病情穩(wěn)定，后者突然發(fā)生肺水腫，病情急轉(zhuǎn)直下。7、外科手術(shù) 前者常不需手術(shù)治療，后者主張手術(shù)治療。
急性心肌梗死患者，心尖部出現(xiàn)新的收縮期雜音，臨床上立即呈現(xiàn)嚴重急性左心衰竭和/或休克，血流動力學監(jiān)測肺毛細血管楔壓力曲線出現(xiàn)巨大的V波，而無左向右分流征象，X射線胸片顯示嚴重肺水腫征象，多普勒超聲或左心室造影可見二尖瓣反流，則可診斷。
乳頭肌斷裂的治療和預(yù)防方法
外科手術(shù)治療是惟一有效的措施，但手術(shù)選擇時間將隨臨床癥狀的嚴重程度而變化。乳頭肌斷裂后，立刻出現(xiàn)嚴重左心衰竭和/或休克，故應(yīng)立即施行二尖瓣置換術(shù)，否則患者難以生存。若延緩手術(shù)，嚴重肺水腫得不到控制，易并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，急性腎功能衰竭等。發(fā)病后，首先針對泵衰竭予以藥物治療，快速給予大劑量利尿劑，如呋喃苯胺酸40～80mg，丁尿胺1～2mg靜脈推注，以減輕肺充血;正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)維持血壓;擴血管藥物硝普鈉以減低心臟前后負荷;強心劑西地蘭(毛花甙丙)增加泵收縮性，單獨或聯(lián)合應(yīng)用，以穩(wěn)定或改善病情。在用藥同時，給予輔助循環(huán)，以降低心臟后負荷，減輕肺瘀血，增加心排血量，增加冠狀動脈灌注壓，增加心肌的供氧，從而贏得時間施行手術(shù)治療。若患者病情允許，術(shù)前爭取做心血管造影，為置換瓣膜及冠狀動脈旁路移植術(shù)做準備。外科手術(shù)治療效果是良好的，一年存活約90%。據(jù)文獻報道，對冠心病二尖瓣反流患者施行二尖瓣置換及冠狀動脈旁路移植術(shù)，死亡率約14%～55%。手術(shù)死亡率直接與術(shù)前左心室功能受損的程度，急性心肌梗死的范圍，腦、腎、肺等重要臟器的狀態(tài)有關(guān)。
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