中醫(yī)兒科/咳嗽
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凡因感受外邪或臟腑功能失調(diào)，影響肺的正常宣肅功能，造成肺氣上逆作咳，咯吐痰涎的，即稱“咳嗽”。本證相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所稱的氣管炎、支氣管炎。古代關(guān)于本證的認(rèn)識較為全面，從臨床癥狀、病機、治則到方藥均有詳細(xì)記載。目前咳嗽在臨床上發(fā)病率較高，冬春季節(jié)及寒溫不調(diào)之時尤為多見，多發(fā)生于幼兒?？人宰鳛橐粋€癥狀，可見于諸多疾病中，當(dāng)咳嗽以突出主癥出現(xiàn)時，方可稱謂咳嗽，若是其他外感，內(nèi)傷疾病中出現(xiàn)咳嗽癥狀，則不屬于本病證。
［病因病機］
形成咳嗽的病因主要是感受外邪，以風(fēng)邪為主，肺脾虛弱是其內(nèi)因。病位主要在肺脾。
感受外邪主要為感受風(fēng)邪。小兒冷暖不知自調(diào)，風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)。肺主氣，司呼吸，肺為邪侵，壅阻肺絡(luò)，氣機不宜，肅降失司，肺氣上逆，則為咳嗽。風(fēng)為百病之長，常夾寒夾熱，而致臨床有風(fēng)寒、風(fēng)熱之區(qū)別。
內(nèi)傷病因小兒脾虛生痰，上貯于肺，致肺之清肅失司而發(fā)為咳嗽?；蚍A賦不足，素體虛弱，若外感咳嗽日久不愈，．進一步耗傷氣陰，發(fā)展為內(nèi)傷咳嗽。
小兒咳嗽病因雖多，但其發(fā)病機理則一，皆為肺臟受累，宣肅失司而成。外感咳嗽病起于肺，．內(nèi)傷咳嗽可因肺病遷延，也可由它臟先病累及于肺所致。其病理因素主要為痰。外感咳嗽為六淫之邪，侵襲肺系，致肺氣壅遏不宣；清肅之令失常，痰液滋生。內(nèi)傷多為脾虛生痰，痰阻氣道，影響肺氣出入，致氣逆作咳。若小JL肺脾兩虛，氣不化津廠則痰濕更易滋生。若痰濕蘊肺，遇感引觸，轉(zhuǎn)從熱化，則可出現(xiàn)痰熱咳嗽。小兒稟賦不足，素體虛弱，若外感咳嗽日久不愈，可耗傷氣陰，發(fā)展為肺陰耗傷或肺脾氣虛之證。
［臨床診斷］
一、診斷要點
1．咳嗽為主要癥狀，多繼發(fā)于感冒之后，常因氣候變化而發(fā)生。
2．好發(fā)于冬春季節(jié)。
二、鑒別診斷
臨床須與頓咳作鑒別。兩者均以咳嗽為主癥，但咳嗽多為聲咳；頓咳為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳后有雞鳴樣吼聲，并吐出痰涎，病程遷延日久為特征。
［辨證論治］
一、辨證要點
咳嗽辨證，主要區(qū)別外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽往往病程短，伴有表證，多屬實證。內(nèi)傷咳嗽，發(fā)病多緩，病程較長，多兼有不同程度的里證，常呈由實轉(zhuǎn)虛的證候變化。
二、治療原則
本病證的治療，應(yīng)分清邪正虛實及外感內(nèi)傷。外感咳嗽一般邪氣盛而正氣未虛，治宜疏散外邪，宣通肺氣為主，邪去則正安，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽，則應(yīng)辨明由何臟累及，隨證立法。痰盛者化痰以宣肅肺氣，依痰熱、痰濕之不同，分別予以清熱化痰或燥濕化痰。后期以補為主，分別以潤肺滋陰與健脾補肺為法。
三、分證論治
（一）外感咳嗽
證候：咳嗽頻作，咽癢聲重，痰白清稀，鼻塞流涕，惡寒少汗，或有發(fā)熱頭痛，全身酸痛，舌苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。
分析：風(fēng)寒束肺，肺氣失宣。肺主衛(wèi)表，司開合，風(fēng)寒犯肺，肺氣失宣，則見咳嗽頻作，喉癢聲重；風(fēng)寒外束，腠理閉塞，故而發(fā)熱惡寒；風(fēng)寒外襲，經(jīng)氣不暢，見全身酸痛；舌苔薄白、指紋浮紅為邪在表之象。
治法：散寒宣肺。
方藥：金沸草散加減。常用藥：金沸草順氣止咳，前胡、荊芥解散風(fēng)寒，細(xì)辛溫經(jīng)發(fā)散，半夏燥濕化痰，茯苓利水除痰。
寒邪較重，加炙麻黃辛溫宣肺；咳甚加杏仁、桔梗、枇杷葉止咳下氣；痰多加橘皮、茯苓化痰理氣。
2．風(fēng)熱犯肺，
證候：咳嗽不爽，痰黃粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)，微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋紅紫。
分析：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。肺開竅于鼻，風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，氣道不宜，故咳嗽不爽，鼻流濁涕；肺主皮毛，風(fēng)熱束表，客于皮毛，疏泄失司，故發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)微汗出；肺熱上熏于咽，則咽痛；舌苔薄黃、脈浮紅，為風(fēng)熱邪在肺衛(wèi)之象。
治法：疏風(fēng)肅肺。
方藥：桑菊飲。常用藥：桑葉、菊花疏散風(fēng)熱，薄荷、連翹辛涼透邪、清熱解表；杏仁、桔梗宣肺止咳，蘆根清熱生津，甘草和中。
氣粗；口渴加生石膏、天花粉清熱生津；肺熱重加黃芩清肺；咽紅腫痛加土牛膝根、玄參利咽消腫?？戎丶予凌巳~、前胡清肺止咳；痰多加浙貝母、瓜蔞滌痰止咳。
（二）內(nèi)傷咳嗽
1．痰熱咳嗽
證候：咳嗽痰黃，稠粘難咯，面赤唇紅，口苦作渴，或有發(fā)熱、煩躁不寧，尿少色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋色紫。.
分析：痰熱內(nèi)蘊，肺失清肅。外感風(fēng)熱化火人里，煉液成痰，痰隨氣逆，故咳嗽痰多，稠粘難咯；氣火上升，里熱熏蒸故面紅唇赤，口苦作渴，煩躁不寧；舌紅苔黃、脈滑數(shù)，指紋紫是痰熱之象。
治法：清肺化痰。
方藥：清寧散加減。常用藥：桑白皮、前胡、瓜蔞皮、葶藶子肅肺降逆，茯苓、浙貝母、車前子祛痰鎮(zhèn)咳，黃芩、魚腥草清肺解熱，甘草和中。
痰多色黃，稠粘咯吐不爽加竹瀝、膽南星、海浮石清肺化痰；胸脅疼痛加郁金、川楝子理氣通絡(luò)；心煩口渴加梔子、黃連、竹葉清心除煩。
2．痰濕咳嗽
證候：咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，胸悶納呆，苔白膩，脈濡。
分析：痰濕中阻，肺失宣降。脾胃滋生痰濕，上貯于肺，則咳嗽痰壅，色白而??；痰濕中阻，氣機失暢，則胸悶納呆；苔白膩，脈濡為痰濕內(nèi)停之象。
治法：化痰燥濕。
方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。常用藥：陳皮、半夏利氣化痰，茯苓、甘草調(diào)脾化濕，蘇子、萊菔子、白芥子肅肺化痰。
濕盛加蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，寬胸行氣；咳甚加杏仁、百部、枇杷葉宣肺化痰止咳；胸悶嘔吐加陳皮、枳殼理氣寬胸。
3．陰虛咳嗽
證候：干咳無痰，或痰少而粘，不易咯出，口渴咽干，喉癢聲嘶，手足心熱，或咳嗽帶血，午后潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
分析：正虛邪戀，肺陰受損。陰虛則內(nèi)熱，故見午后潮熱，手足心熱，熱傷肺絡(luò)，見咳嗽帶血；陰液受傷，無以上承，故口渴咽干；陰虛生燥，見干咳無痰，喉癢聲嘶。
治法：滋陰潤肺，兼清余熱。
方藥：沙參麥冬湯加減。常用藥：南沙參清肺火、養(yǎng)肺陰，麥門冬、玉竹清熱潤燥，天花粉、生扁豆清胃火、養(yǎng)胃陰，桑葉宣肺，生甘草清火和中。
咳嗽痰粘加川貝母、炙枇杷葉、海浮石豁痰止咳；咳甚痰中帶血加茅根、藕節(jié)炭、蛤粉炒阿膠清肺止咳；陰虛發(fā)熱加地骨皮、白薇、生地黃、石斛養(yǎng)陰清熱。
4．氣虛咳嗽，
證候：咳而無力，痰白清稀，面色蒼白，氣短懶言，語聲低微，喜溫畏寒，體虛多汗，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)少力。
分析：肺氣不足，余邪未解。肺為氣之主，肺虛則氣無所主而咳嗽無力，氣短懶言，聲音低微；肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，見喜溫畏寒多汗；肺虛及脾，水濕不能運化，故痰白清??；舌淡苔白，脈細(xì)無力為氣虛之象。
治法：健脾補肺，益氣化濕?！?/p>
方藥：六君子湯加味。黨參補氣益胃，白術(shù)、茯苓健脾化濕，甘草和中養(yǎng)胃，陳皮、半夏燥濕化痰。
氣虛甚者加黃芪、黃精益氣補虛；汗出形寒加生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)；咳甚痰多加杏仁、川貝母、炙枇杷葉化痰止咳；納呆加焦山楂、神曲和胃導(dǎo)滯。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．蛇膽川貝液每服lOmL，1日-3次。用于風(fēng)熱咳嗽、痰熱咳嗽。
2．急支糖漿每服5-lOmL，1日—3次。用于風(fēng)熱咳嗽。
3．橘紅痰咳液每服lOmL，1日—3次。用于痰濕咳嗽。
4．半夏露每服5-lOmL，1日—3次。用于痰濕咳嗽。
二、單方驗方
1．紫蘇、陳皮各log，白蘿D＼汁12g。加水120mL，煎成60mL，加紅糖log，趁熱溫服。用于風(fēng)寒咳嗽。
2．枇杷葉、桑白皮各log，桔梗、白前各6so水煎服。用于痰熱咳嗽。
3．魚腥草60g，杏仁log，桔梗12g。水煎服。用于痰熱咳嗽。
4．川貝母6g，雪梨1個，冰糖15g。蒸服。用于陰虛咳嗽。
三、藥物外治
丁香、肉桂各3g，共為末。溫水調(diào)敷肺俞穴，固定。每日換1次。用于氣虛咳嗽。
四、針灸療法
體針取穴：①天突、曲池、內(nèi)關(guān)、豐隆。②肺俞、尺澤、太白、太沖。每日取1組，兩組交替使用，每日1次，10-15次為1療程，中等刺激，或針后加灸。用于氣虛咳嗽。
［預(yù)防護理］
一、預(yù)防
加強鍛煉，增強抗病能力。注意氣候變化，防止受涼，特別秋冬季節(jié)，注意胸、背、腹部保暖，以防外感。
二、護理
注意保持室內(nèi)空氣流通，避免煤氣、塵煙等刺激?？人云陂g，適當(dāng)休息，多飲水，飲食宜清淡，避免腥、辣、油膩之品。
［文獻摘要］
《小兒藥證直訣.咳嗽》：“治嗽大法，盛則下之，久則補之，更量虛實，以意增損?！?/p>
《萬氏秘傳片玉心書.咳嗽門》：“要知治嗽大法，依時認(rèn)癥扶持，春天外感癥無疑，夏是炎上火氣，秋則肺傷濕熱，冬為風(fēng)冷相隨，相時而動作良醫(yī)，對癥依方用劑。……大抵實者當(dāng)下，虛則補藥為宜，寒者溫散藥中推，熱癥清涼為貴。風(fēng)則尤當(dāng)發(fā)散，停痰消逐宜施，初間止?jié)吨傄淀槡??！?/p>
《幼幼集成.咳嗽證治》：“經(jīng)曰：五臟六腑皆令人咳。然必臟腑各受其邪而與之，要終不離乎肺也。但因痰而嗽者，痰為重，主治在脾。因咳而動痰者，咳為重，主治在肺?！?/p>
［現(xiàn)代研究］
楊景山，王世錄．宣肺止咳湯治療小兒外感咳嗽250例．新中醫(yī)1997；29，（6）：45
自擬宣肺止咳湯（荊芥、前胡、百部、蟬蛻、桔梗各4g，僵蠶5g，板藍根12g，苦杏仁、陳皮、甘草各3g）治療小兒外感咳嗽250例，服藥1—3劑痊愈％例，4-5劑痊愈115例，6-7劑痊愈39例。
小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，腠理疏松，又因寒暖不能自調(diào)，易為六淫所侵，風(fēng)為六淫之首，又多夾其他外邪侵入肺衛(wèi)，肺失宣降而發(fā)生咳嗽。故以疏風(fēng)散邪，宣肺止咳為原則。宣肺止咳湯全方藥性溫潤平和，不寒不熱，經(jīng)加減可通治各型外感咳嗽。
陳百炎．僵冬蒡草湯治療小兒咳嗽142例．新中醫(yī)1998；30（10）：47
自擬僵冬蒡草湯（僵蠶、款冬花、牛蒡子各10s，甘草5g），風(fēng)寒加麻黃、生姜，風(fēng)熱加金銀花、連翹，痰熱加川貝母、天竺黃，痰濕加半夏、茯苓、陳皮，體虛加黃芪、沙參，水煎服，2日劑，每次用量隨年齡而定。治療小兒咳嗽142例，治愈114例，好轉(zhuǎn)盟例，無效6例?？傆行?5．8％。方中僵蠶、牛蒡子疏風(fēng)解毒、利咽化痰，款冬花潤肺化痰止咳，甘草補脾和中。全方疏風(fēng)宣肺，化痰止咳。藥性氣輕味薄，祛邪而不傷正，勿過溫發(fā)汗，忌苦寒傷胃。治療期間尚須調(diào)節(jié)飲食。
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