肘關節(jié)切除術
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肘關節(jié)切除術
肘關節(jié)切除術即將肘關節(jié)的組成骨（肱骨下端和橈、尺骨上端）切除，形成假關節(jié)，以期切除病灶，改善關節(jié)功能。肘關節(jié)切除術簡單、安全、效果還算滿意，能保留較大的關節(jié)活動度，也無假體置換后的并發(fā)癥。切除后雖然關節(jié)不很穩(wěn)定，但肘并非負重關節(jié)，無很大影響，僅力量較差，提舉重物力量有一定限制。肘關節(jié)切除術后不如關節(jié)成形或人工關節(jié)置換術后穩(wěn)定，也不如融合術后有力量，因此術前必須根據(jù)病人的年齡、職業(yè)等來慎重決定。肘關節(jié)切除術一般適合于輕勞動、年齡較大的病人。兒童骨骺未閉合，不宜施行此術，以免影響上肢發(fā)育?！ ?/p>
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適應癥
1.有嚴重破壞或后遺強直的肘關節(jié)結(jié)核。
2.嚴重疼痛及活動障礙的損傷性關節(jié)炎。
3.其他原因如陳舊性肘關節(jié)骨折、脫位、化膿性關節(jié)炎等所引起的強直?！ ?/p>
術前準備
1.肘關節(jié)結(jié)核應在術前行抗結(jié)核藥物治療，化膿性關節(jié)炎應在術前給足量的抗生素以預防感染復發(fā)。
2.術前應對病人說明肘關節(jié)切除術及肘關節(jié)融合術的利弊，根據(jù)病人的職業(yè)、愿望等，和病人共同慎重選擇手術種類。
麻醉
臂叢麻醉或全麻?！ ?/p>
手術步驟
1.體位 仰臥位，病側(cè)肩部墊高，病肘置胸前。
2.切口、顯露 上臂安置充氣止血帶。在肘后作S形切口，其2/3位于肘上。分離出尺神經(jīng)，范圍宜稍長些，用濕紗布保護拉開。對肌腱攣縮者應作∧形切開，以便延長（見肘關節(jié)后側(cè)顯露途徑）。
3.分離骨端，切除病灶 切開肱三頭肌腱后，即可顯露肘關節(jié)的后部。如為肘關節(jié)結(jié)核，關節(jié)囊、滑膜增厚，可先切除后側(cè)的關節(jié)囊和滑膜，進入關節(jié)，將關節(jié)腔內(nèi)肉芽或瘢痕切除。然后在骨膜下剝離顯露肱骨髁部、橈骨頸部、尺骨鷹嘴及冠突。前臂伸肌、屈肌在內(nèi)外髁部的起點、肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶及周圍的軟組織，應一起在骨膜下剝離，保持完整。待完全顯露肘關節(jié)兩側(cè)后，屈曲肘關節(jié)使之脫位，骨膜下剝離肱骨下段前面的肱分肌，分離出整個肱骨下端，然后切除肘關節(jié)前方的病理組織。在肘前內(nèi)側(cè)有肱動、靜脈及正中神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，應注意避免損傷。
4.切除骨端 用線鋸或咬骨鉗切除肱骨內(nèi)、外上髁平面以下的骨質(zhì)。在橈骨頭下緣平面切除橈骨、尺骨的上端（使肱、尺兩骨端間距2～3cm），切骨線應與肘關節(jié)面平行，為使關節(jié)增加穩(wěn)定度，可保留二側(cè)髁部，切骨區(qū)呈八形，保留部分鷹嘴圖52- ⑹ ⑺。然后將骨端銼圓，用骨蠟止血。
如肘關節(jié)強直，可在關節(jié)部位先予以切斷，然后按上述步驟分離骨端，切除病灶?；蛳仍陔殴趋敛款A定切除的平面切斷，逐步屈肘，骨膜下剝離前側(cè)肌肉，分離橈、尺骨上端，鋸除肘關節(jié)后再將滑膜、瘢痕和病灶組織全部清除。
5.縫合 沖洗傷口后松開止血帶，徹底止血，清除碎骨片。橈骨近端應用附近軟組織縫合覆蓋。為維持假關節(jié)穩(wěn)定，保持切骨端間距，可用2支克氏針穿過關節(jié)在屈肘位鈄三頭肌腱切開緣或舌形瓣在適當張力下縫合。將尺神經(jīng)放回原處（如局部瘢痕多，應移置于肘的前內(nèi)側(cè)），然后縫合?！ ?/p>
術中注意事項
1.尺神經(jīng)與肘關節(jié)關系密切，本手術中切除肘關節(jié)的骨質(zhì)又較多，故宜重視將尺神經(jīng)在肘關節(jié)平面上、下分離足夠的長度，并注意保護，以免損傷。尺神經(jīng)在尺側(cè)屈腕肌近端即分出肌支，難以分離，可以在骨膜下剝離該肌，尺神經(jīng)即可隨之牽開。對肘關節(jié)破壞嚴重有變形者，或有大量瘢痕收縮者，尺神經(jīng)也隨之變位而粘連緊密，術中應細心分離保護。最好在較高位的肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣無粘連處先顯露尺神經(jīng)，然后向下分離，比較穩(wěn)妥。
2.肘關節(jié)切除后的功能恢復與切除范圍及肌肉的緊張度有密切關系，切除過多會發(fā)生不穩(wěn)定關節(jié)；切除不足，則活動范圍小，甚至會發(fā)生骨性融合而強直。避免這些并發(fā)癥的要點是：①要根據(jù)局部的畸形來決定切除骨質(zhì)的范圍，不能千篇一律。肘關節(jié)屈曲攣縮或強直的骨切除要多些；軟組織瘢痕多的骨質(zhì)切除也要適當增加。②橈、尺骨要在冠突稍下平面切除，可以增加屈曲活動度（但不要損傷肱肌、肱二頭肌的止點，以免術后屈肘無力）。肱骨上髁的擴張部分應予保留，有利于前臂肌群的起點再附著，以保持側(cè)向的穩(wěn)定性。③肱骨內(nèi)、外上髁的肌肉起點、韌帶和軟組織，應一起從骨膜下剝離，以保持其解剖整體，當恢復其髁上附著處后，仍可發(fā)揮原功能，有利于保持關節(jié)穩(wěn)定。④肘關節(jié)切除后的穩(wěn)定性和活動關節(jié)的肌肉（特別是肱三頭肌）的緊張度有關，過松必定發(fā)生無力與不穩(wěn)，過緊則活動限制。因此，肱三頭肌腱的長度需要根據(jù)情況作必要的縮短或延長。對前臂肌肉也應保持一定張力，在骨質(zhì)切除較多的病例，應將兩側(cè)髁上的起點適當提高，縫于肱三頭肌腱膜的兩側(cè)?！ ?/p>
術后處理
術后用石膏托固定于屈肘90°、前臂中立位2～4周。瘢痕較多者應施行前臂皮膚牽引，以保持切骨間有一定的距離。還應注意抬高病肢，防止腫脹。10日后拆線，2周可逐步鍛煉活動。但不要操之過急，以免引起疼痛、腫脹，反而影響鍛煉。開始時病人多感伸屈肘關節(jié)無力，特別是肘關節(jié)強直病例，肌肉萎縮比較嚴重，應多鼓勵，加強鍛煉。肘關節(jié)結(jié)核術后應繼續(xù)抗結(jié)核治療，活動鍛煉宜推遲到6～8周后開始。
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