髖關(guān)節(jié)前脫位
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單純性髖關(guān)節(jié)前脫位(圖1)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少見于后脫位，據(jù)布拉(Brav)統(tǒng)計為后脫位的14%，阿?？?Aufanc)等統(tǒng)計為后脫位的4%，沙摩波遜(Thompson)等統(tǒng)計為后脫位的9%。
目錄 |
髖關(guān)節(jié)前脫位的病因
(一)發(fā)病原因
當(dāng)下肢處于過度外展，外旋時，杠桿作用可使其脫位。
(二)發(fā)病機(jī)制
髖關(guān)節(jié)前脫位的機(jī)制主要有2個。最常見的一個是過度外展、外旋的股骨部，當(dāng)達(dá)到一定程度時，大粗隆與髖臼上緣相頂撞，此時遭到一個突然的外展暴力或大腿后方受到向前的暴力，即可使前關(guān)節(jié)囊撕破，則股骨頭前脫位，如從高處墜落或足球運(yùn)動捕捉足球時。其次，當(dāng)股骨外展外旋時，由大腿外側(cè)向前內(nèi)作用的暴力也可產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的前脫位。甚至當(dāng)仰臥時，作用于大腿的強(qiáng)大壓力，股骨頭通過髖關(guān)節(jié)的髂骨和恥骨囊韌帶(以上構(gòu)成的“丫”字韌帶)的杠桿作用而向前，造成前脫位。如機(jī)械工仰臥機(jī)車下操作突然塌落砸傷雙下肢，引起前脫位。雙側(cè)前脫位是一種意外的少見類型。
髖關(guān)節(jié)前脫位的癥狀
有明顯的外傷史?；贾释庹?、外旋和屈曲畸形位(圖2)，肢體短縮，彈性固定。在腹股溝處或閉孔處腫脹，并可觸及股骨頭。有的患者存在休克。X線檢查：可發(fā)現(xiàn)股骨頭在閉孔內(nèi)或恥骨上支附近(圖3)。
外傷史，患肢呈外展，外旋和屈曲畸形，肢體短縮，彈性固定，腹股溝或閉孔處可摸到股骨頭，X線片可確診。
髖關(guān)節(jié)前脫位的診斷
髖關(guān)節(jié)前脫位的檢查化驗(yàn)
X線檢查，可發(fā)現(xiàn)股骨頭在閉孔或在恥骨上支附近而確診。
髖關(guān)節(jié)前脫位的并發(fā)癥
1.骨折 髖關(guān)節(jié)脫位可合并髖臼骨折或股骨頭骨折，偶有股骨干骨折與髖脫位同時發(fā)生。
2.血管損傷 血管損傷的合并癥極為少見，髖關(guān)節(jié)前脫位偶可引起股動、靜脈的壓迫癥狀，此時應(yīng)立即在充分麻醉下采用手法整復(fù)，操作時避免暴力。
3.股骨頭缺血壞死 因髖關(guān)節(jié)脫位而不可避免發(fā)生的關(guān)節(jié)囊撕裂及圓韌帶斷裂可能影響股骨頭血運(yùn)，有10%～20%病例發(fā)生缺血壞死，在12個月左右于X線照片上可見到改變，已證實(shí)早期復(fù)位可縮短股骨頭血液循環(huán)受損時間，是預(yù)防股骨頭壞死最為有效的方法。臨床表現(xiàn)為腹股溝持續(xù)不適感與髖內(nèi)旋痛，運(yùn)動受限，若采取措施無效，壞死繼續(xù)惡化，最后必然導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)行關(guān)節(jié)融合及人工關(guān)節(jié)置換。
4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 此為晚期合并癥，這是缺血性壞死不可避免的結(jié)果。也可發(fā)生于髖脫位合并關(guān)節(jié)面骨折者，一般說，脫位整復(fù)后2～3年內(nèi)患者應(yīng)避免任何負(fù)重過多，以推遲或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。
髖關(guān)節(jié)前脫位的預(yù)防和治療方法
(一)治療
對新鮮髖關(guān)節(jié)前脫位，也以手法復(fù)位為主。復(fù)位要迅速及時，注意防止休克的發(fā)生。切開復(fù)位僅在手法復(fù)位失敗或已形成陳舊性髖關(guān)節(jié)前脫位時才采用。
1.手法整復(fù)
(1)埃狄斯(Addis)法：麻醉方法與髖關(guān)節(jié)后脫位相同?；颊哐雠P，助手在二髂前上棘向下壓迫，握患肢屈曲髖部和膝部到90°，內(nèi)旋患肢在中立位，向上作持續(xù)牽引，輕柔的搖擺運(yùn)動和內(nèi)旋，將股骨頭滑入髖臼內(nèi)。當(dāng)維持向上牽引的同時，伸展放平大腿使成伸直位，則復(fù)位完成。
(2)推拉法：麻醉同前?；颊哐雠P，一助手把住骨盆，另一助手握住小腿，屈膝約90°，徐徐增加患肢外展和外旋，同時用力向下方牽引。術(shù)者站于對側(cè)或兩胯之間，用手掌向髖臼方向推送股骨頭，同時在牽引下內(nèi)收患肢，當(dāng)感到股骨頭納入髖臼的彈響時，即已復(fù)位，放松牽引后畸形消失(圖4)。
(3)回旋法［(反伯格洛夫(Bigelow)氏法］：麻醉與前相同。其操作步驟和后脫位復(fù)位相反。①外展外旋;②再度屈髖屈膝;③內(nèi)收;④內(nèi)旋伸直下肢。
術(shù)后處理：術(shù)后處理大致與后脫位的處理相同，但在用石膏褲、髖夾板或皮膚牽引固定時，必須避免患肢外展。
2.手術(shù)療法 用手法復(fù)位失敗的新鮮或陳舊性髖關(guān)節(jié)前脫位，可行切開復(fù)位術(shù)。手術(shù)時采用腰麻、硬膜外麻醉或全麻。取仰臥位，術(shù)側(cè)骨盆用扁枕墊高。
(1)切口：采用改良斯密斯(Smith)-波特遜(Peterson)前側(cè)切口。
(2)手術(shù)操作：自髂嵴中部開始，沿髂嵴向內(nèi)下斜行切開，到髂前上棘。再直向髕骨方向推進(jìn)15～18cm，然后轉(zhuǎn)向外后方，達(dá)到髂脛束水平為止。由骨膜下剝離髂翼內(nèi)、外板所附著的肌群。內(nèi)側(cè)為腹內(nèi)、外斜肌和髂肌，外側(cè)為闊筋膜張肌和臀中、小肌。將剝離后的間隙用紗布充填止血。在髂前上棘的下方找到股外側(cè)皮神經(jīng)，并將其向內(nèi)牽開。在靠近髂前上棘約1cm處切斷縫匠肌深入，游離股直肌上部，并暴露附著在髂前下棘及髖臼上緣的直頭和反折頭。在距起點(diǎn)約1cm處，剪斷股直肌及其反折部，再將股直肌上部深層游離，注意保留股神經(jīng)進(jìn)入股直肌的分支，遂即將已充分游離的股直肌上部反轉(zhuǎn)縫合在切口遠(yuǎn)端的筋膜上。在股直肌的深層為一層筋膜脂肪組織，其中有旋外動、靜脈的分支。游離并結(jié)扎旋股外動、靜脈的升支和橫支，將切斷的肌肉翻向下方，并向內(nèi)側(cè)牽開恥骨肌，即可露出脫位于閉孔或恥骨上支附近的股骨頭，及保持完整的髂股韌帶和關(guān)節(jié)囊裂口等。如為陳舊性脫位的病人，局部已被瘢痕、肉芽組織等所充填，股骨頭已被瘢痕組織所包埋，髖臼內(nèi)已有肉芽組織，關(guān)節(jié)囊已增厚不清。清除這些瘢痕與肉芽組織，切除一部分關(guān)節(jié)囊，以使股骨頭容易復(fù)位。先將大腿慢慢內(nèi)收，使股骨頭與閉孔或恥骨上支分離，此時用手按壓股骨頭并向髖臼內(nèi)推動，或以骨挺子進(jìn)行撬動、使股骨頭復(fù)位。如股骨頭已發(fā)生缺血性壞死，應(yīng)行關(guān)節(jié)融合術(shù)或成形術(shù)。用生理鹽水沖洗切口，徹底止血，縫合切斷的肌肉、皮下組織及皮膚。
(3)術(shù)后處理：術(shù)后用皮膚牽引3～4周，但應(yīng)避免患肢外展引起再脫位。去掉牽引后的處理，與后脫位切開復(fù)位術(shù)相同。
(二)預(yù)后
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