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腹膜后血腫

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腹膜后血腫  

目錄

疾病分類

普通外科  

疾病概述

腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見并發(fā)癥,約占10~40%,可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆脊柱骨折,約占2/3;其次是腹膜后臟器(腎、膀胱、十二指腸胰腺等)破裂和大血管軟組織損傷。因其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷出血性休克等,死亡率可達(dá)35~42%?! ?/p>

疾病描述

外傷性腹膜后血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的。出血后,血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫,并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達(dá)3000—4000ml,可引起嚴(yán)重的失血性休克?! ?/p>

癥狀體征

腹膜后血腫因出血程度與范圍各異,臨床表現(xiàn)并不恒定,并常固有合并損傷而被掩蓋。一般說來,除部分傷者可有腰脅部瘀斑外,突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛腸麻痹;伴尿路損傷者則常有血尿。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感,并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起?! ?/p>

疾病診斷

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創(chuàng)傷,均應(yīng)考慮腹膜后血腫的可能。X線檢查,可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等征象,提示腹膜后血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據(jù)。

腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征(腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等),這給確定有無腹內(nèi)臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫,腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微,抗休克治療后多能奏效。診斷性腹腔穿刺??膳c腹腔內(nèi)出血鑒別,但穿刺不宜過深,以免刺入腹膜后血腫內(nèi),以致誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定,嚴(yán)密觀察是絕對必要的。  

病理生理

外傷性腹膜后血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的。出血后,血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫,并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達(dá)3000—4000ml,可引起嚴(yán)重的失血性休克。  

診斷檢查

B超或CT檢查可幫助診斷。如后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi),經(jīng)腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價值?! ?/p>

治療措施

腹膜后血腫的治療應(yīng)遵循腹部損傷的總原則,但對各種類型和部位血腫的處理,應(yīng)有所不同。

穿透性腹部損傷并發(fā)腹膜后血腫,在處理腹腔臟器傷后,應(yīng)進(jìn)一步探查血腫,因該類損傷常累及腹膜后臟器和大血管。上腹部腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征,應(yīng)作Kocher切口,向左翻起十二指腸及胰頭,探查十二指腸第1、2段,切斷Treitz韌帶,進(jìn)一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對穩(wěn)定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者,可予非手術(shù)治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷,仍不能確診或出血不止,腎動脈造影不失為診斷腎動脈腎損傷的精確方法,且可兼行栓塞治療,控制出血。非手術(shù)治療無效者,應(yīng)手術(shù)探查。首先控制腎帶再切開筋膜,仔細(xì)探明腎損傷程度后酌情處理。腰椎骨折所致的腹膜后血腫,宜以非手術(shù)治療,有時因血腫巨大破入腹腔,腹部有移動性濁音,腹腔穿刺陽性,而難與腹內(nèi)臟器傷區(qū)別時,可按腹內(nèi)臟器傷處理。單純骨盆骨折所致的腹膜后血腫,出血一般可自行停止,手術(shù)探查多無必要。若經(jīng)積極抗休克治療,循環(huán)仍不穩(wěn)定,血腫繼續(xù)增大,可考慮結(jié)紥一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈。若手術(shù)發(fā)現(xiàn)血腫局限于盆腔而又不再擴(kuò)大,毋需切開,以免引起嚴(yán)重而難以控制的出血。

大血管損傷性腹膜后血腫,在探查血腫前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備,包括輸血、血管阻斷和修復(fù)吻合等。為了良好的顯露,可沿左側(cè)結(jié)腸旁溝無血管區(qū)切開側(cè)腹膜,將降結(jié)腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一并向右側(cè)翻起。采用胸腹聯(lián)合切口,可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況后,阻斷裂口近遠(yuǎn)端的血流,進(jìn)行修補。穿透傷常貫穿血管的前后壁,如無法將血管翻轉(zhuǎn),可先通過前壁裂口修補后壁,然后修補前壁裂口。如主動脈壁缺損無法修補,宜行血移植。下腔靜脈單純裂傷可予縫合修補。若缺損較大,尤其是腎靜脈水平以上的損傷,宜用血管補片修復(fù)。如下腔靜脈損傷廣泛,上述方法不適用,可行血管移植或下腔靜脈結(jié)紥。位于腎靜脈水平以下的嚴(yán)重?fù)p傷或伴有復(fù)合傷者,多主張下腔靜脈結(jié)紥,既能達(dá)到止血,又可預(yù)防肺梗塞。而位于腎靜脈水平以上的則不宜采用結(jié)紥的方法,因結(jié)紥這一部位的下腔靜脈,??梢鹬旅暮蠊??! ?/p>

臨床表現(xiàn)

腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn),且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀,部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。

腹部大血管(腹主動脈及下腔靜脈)損傷引起的腹膜后血腫,90%以上由穿透傷所致。由于迅速大量出血,多數(shù)病人死于現(xiàn)場,送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達(dá)70%。進(jìn)行性腹脹和休克提示本診斷,應(yīng)在積極抗休克的同時,立即剖腹控制出血?! ?/p>

用藥安全

用藥原則

保守治療且一般狀況較好者,以補液、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂以“A”和“B”類藥為主。 伴有休克者,積極抗休克,必要時“C”類藥給予輸血、人體白蛋白等,以增強(qiáng)病人的恢復(fù)能力。

輔助檢查

1.對腹膜后血腫不合并腹膜后臟器損傷者,檢查專案以檢查框限“A”為主; 2.懷疑合并有腹膜后臟器及大血管損傷者,檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。

療效評價

1.治愈:經(jīng)手術(shù)治療后,癥狀體征消失,傷口愈合,無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn):經(jīng)手術(shù)治療后,一般情況好轉(zhuǎn),癥狀體征減輕,無明顯并發(fā)癥。 3.未愈:經(jīng)治療后,臨床表現(xiàn)未改善或出現(xiàn)并發(fā)癥。

預(yù)防常識

除骨盆或椎體骨折時能預(yù)見到血腫的存在以外,腹膜后血腫一般難以診斷,多是探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。骨盆骨折引起的腹膜后血腫,出血多能自行停止,極少需要開腹探查。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血腫不再擴(kuò)大,不必切開,否則應(yīng)切開探查止血。如無法查清出血點或出血無法控制,宜結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的上腹部或升、降結(jié)腸旁的腹膜后血腫,必須切開探查以排除相應(yīng)部位的臟器損傷?! ?/p>

預(yù)防

除骨盆或椎體骨折時能預(yù)見到血腫的存在以外,腹膜后血腫一般難以診斷,多是探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。骨盆骨折引起的腹膜后血腫,出血多能自行停止,極少需要開腹探查。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血腫不再擴(kuò)大,不必切開,否則應(yīng)切開探查止血。如無法查清出血點或出血無法控制,宜結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的上腹部或升、降結(jié)腸旁的腹膜后血腫,必須切開探查以排除相應(yīng)部位的臟器損傷。

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