病歷書寫/康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷
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康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。
1．基本要求
同一般病歷。
2．主訴
寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。
3．現(xiàn)病史
應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：
（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。
（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。
（3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。
（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。
4．過去史
重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。
5.系統(tǒng)回顧
為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。
6．個人史
注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。
7．家族史
應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。
8．心理社會史
目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。
9．體格檢查
（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。
（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。
（3）日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。
（4）專科所見，應(yīng)重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。
10．診斷部分
應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評價。
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