病歷書(shū)寫(xiě)/體溫單
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| 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 |
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（1）用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日，每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。
用紅墨水筆填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫(xiě)直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫(xiě)同上。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，再寫(xiě)上Ⅱ，二次手術(shù)的術(shù)后日數(shù)以同法表示。例如：
術(shù) 后日數(shù)：（用紅色筆）3 4 5 /Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5 （2）在40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫(xiě)入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室填寫(xiě)，并注明轉(zhuǎn)往何科。轉(zhuǎn)科或搬 床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫(xiě)新的科別和床號(hào)，并用括號(hào)表示。
體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆 將所測(cè)體溫繪于體溫單上。口溫用“.”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍(lán)直線相連。物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫 前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。體溫不升，低于35℃者，在35℃處畫(huà)溫度標(biāo)記。測(cè)溫時(shí)病人不在者，事 后要補(bǔ)測(cè)，并畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)。若赴外地檢查數(shù)日未測(cè)者，留空格不予連線。
脈搏曲線的繪制：脈搏用紅“.”表示，兩次脈搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。有脈搏短絀的病人，其心率用紅“○”表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。
呼吸曲線的繪制：呼吸用藍(lán)“○”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連［如無(wú)自主呼吸而應(yīng)用人工呼吸機(jī)（器），則不需記錄，只留空格］。
（4）在34℃以下欄內(nèi)用紅墨水筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓、藥物過(guò)敏等內(nèi)容。
項(xiàng)目欄：若已注明計(jì)量單位名稱，只堓填數(shù)字，不必寫(xiě)明單位。
大小便：失禁或假肛門(mén)者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次，用“1/E”表示。
大便次數(shù)：均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，故應(yīng)記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。
導(dǎo)尿：以“C”表示；如保留導(dǎo)尿，則需記尿量，用分?jǐn)?shù)表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留尿量共1500ml，則表示為“1500/C”。
血壓：新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間按醫(yī)囑每日測(cè)量1～2次，應(yīng)及時(shí)記錄。
體重：新入院、手術(shù)前及住院期間均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重病人或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“平車(chē)”表示。
藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)皮試陽(yáng)性或過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄過(guò)來(lái)。
（注：體溫單只能單面使用，不宜正反印刷和使用）。
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