梨狀肌綜合征
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梨狀肌綜合癥是指由于梨狀肌損傷而壓迫坐骨神經(jīng)所引起的一側臀腿疼痛為主的病癥。
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簡介
梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。一般認為，腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿
出?；蜃巧窠?jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，而出現(xiàn)的一系列的臨床癥狀和體癥，稱為梨狀肌損傷綜合征。 多由于大腿內(nèi)旋，下蹲突然站立，或腰部前屈伸直時，一旦發(fā)生旋轉，使梨狀肌受到過度牽拉而致?lián)p傷。亦可左髖部扭閃時。髖關節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮，亦可引起該肌損傷。部分病例僅有過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀疼痛。小腿外側及后側麻木。抽痛，或腓總神經(jīng)麻痹等癥狀和體癥，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌損傷變異有關?！ ?/p>
疾病病因
梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大的外旋動作。坐骨神經(jīng)走行恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部。
可見梨狀肌和坐骨神經(jīng)的解剖關系非常密切，梨狀肌若受損傷或梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖發(fā)生變異就可能使坐骨神經(jīng)受到擠壓而發(fā)生各種癥狀。 梨狀肌是導致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負重行走及受涼等。某些動作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉而損傷梨狀肌。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復損傷導致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。
其次，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關系發(fā)生變異，也可導致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生梨狀肌綜合征。此外，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關節(jié)發(fā)生炎癥時也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應的癥狀。因此對于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患?！ ?/p>
臨床要點
概述
疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后
疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走?；颊呖筛杏X疼痛位置較深，放散時主要向同側下肢的后面或后外側，有的還會伴有小腿外側麻木、會陰部不適等。 疼痛嚴重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側肢體的竄痛感加重?！ ?/p>
診斷依據(jù)
梨狀肌綜合征主要的臨床表現(xiàn)如上面所說：臀部疼痛且向同側下肢的后面或后外側放射；大小便、咳嗽、噴嚏可增加疼痛。除此之外，梨狀肌綜合征的診斷還需要一些檢查體征的支持：患側臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚，成條索狀或梨狀肌束，局部變硬等。
直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。另外，除了直腿抬高試驗外，還要做梨狀肌緊張試驗。通常梨狀肌綜合征時梨狀肌緊張試驗也為陽性?！ ?/p>
鑒別診斷
梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)為臀部疼痛并向患側放射，即坐骨神經(jīng)壓迫癥狀。在臨床中造成坐骨神經(jīng)壓迫癥狀的疾病有多種，因此確診梨狀肌綜合征時需要除外其他疾病造成的坐骨神經(jīng)疼痛。主要有坐骨神經(jīng)炎和根性坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、窩向小腿外側放散至遠端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。 根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復發(fā)作，小腿外側、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。此外，梨狀肌綜合征還應該和其他造成干性坐骨神經(jīng)痛的疾病相鑒別，如臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病?！ ?/p>
疾病治療
概述
非手術療法治療梨狀肌綜合征包括手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸等。局部封閉對緩解疼痛有一定作用，常用25%葡萄糖水18ml加入2%普魯卡因2ml進行局部注射，每3天1次，每2～3次為一療程。也可用2%普魯卡因6ml加強的松龍25毫升進行局部封閉，每周2次，每3～5次為一療程。肌注胎盤組織液，可治療坐骨神經(jīng)盆腔出口處的組織粘連，每日一次，每次ml，30次為1療程。
手法是治療梨狀肌綜合征的主要方法，可以明顯改善癥狀，緩解病人的痛苦。采用手法治療時，首先要選準部位?；颊呖扇「┡P位，雙下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，術者自髂后上棘到股骨大粗隆做一連線，連線中點直下2cm處即為坐骨神經(jīng)出梨狀肌下孔之部位，其兩側即為梨狀肌。手法治療圍繞此部位進行，常
用的手法有以下幾種：
按摩揉推法
患者俯臥推拿治療硬板床上，暴露臀部，術者于患者左側或右側，兩手重疊，用手掌根，按壓梨狀肌，反復揉按3min，以右側下肢為例，右側患肢置于左腿上部，呈交叉形，術者右手將病員右下肢用力向左方推，使左腿最大限度內(nèi)收；左前臂肘關節(jié)屈曲，用肘尖部按揉環(huán)跳穴，約3min；體位同上，患肢交叉到健肢上，用拇指指腹在梨狀肌部位垂直滌按，在指尖觸及梨狀肌肌腹后，沿外上方至內(nèi)上方，來回拔動，并沿全部肌腹拔動一遍，再往壓痛部位彈拔2-3遍；指壓下髓，陽溪，殷門，環(huán)跳，陽陵泉等穴位。術者雙手交叉用力揉按臀部痛點，患者可有發(fā)熱舒適感?！ ?/p>
彈拔點拔法
術者雙手拇指相疊壓，在鈍厚或變硬的梨狀肌部位用力深壓并來回拔動，應注意的是，彈拔方向應與梨狀肌纖維方向垂直。彈拔10-20次左右，若拇指力量不夠，不能深達梨狀肌，術者可用肘尖替代進行治療。
操作方法梨狀肌位于臀大肌的深層，當損傷后絕大多數(shù)患者有明顯的坐骨神經(jīng)痛癥狀，因此臀大肌一般比較緊張，這給推拿治療本病帶來了困難。要使推拿手法效應達到臀部深層組織梨狀肌，首先就要解除臀大肌的痙攣問題。其方法如下：
（1）患者取俯臥位，放松患側臀部及下肢，醫(yī)生立于其患側。在臀部先施以掌根按揉法，手法的刺激量不要大，但需柔和，其目的是使臀部肌肉放松，這樣對改善局部的血液供應和回流有利。然后在股后。小腿后部同樣施以掌根按揉法，上下往返3-5分鐘。再指揉委中、承山、昆侖諸穴。 （2）經(jīng)以上手法治療臀部肌肉放松的基礎上，再在梨狀肌體表投影區(qū)施按壓法和彈撥法。手法刺激量一定要由輕到重，要避開臀大肌的抗御力量；彈撥要與梨狀肌呈垂直方向。此法可緩解痙攣的梨狀肌，祛瘀通絡，是治療中的重點?？蓪⒄聘慈嗤鏍罴“磯?、彈撥三法結合起來交替應用，約5-8分鐘。要避開臀大肌的抗御力量，可采用膝關節(jié)屈曲的方法，并通過內(nèi)、外旋轉髖關節(jié)的被動運動來提高手法的治療效
果。
（3）在臀部梨狀肌體表投影區(qū)，順其走向施用擦法，以熱力度。對疼痛癥狀較重的患者，可局部加以熱敷治療。
按壓法
醫(yī)者雙手交叉按壓痛點1分鐘左右。
以上手法可循序進行。按壓后，術者雙手握住患者踝部，微用力做連續(xù)小幅度的上下牽抖10-20次左右而結束。手法治療不需每天都做，每周2次即可，連續(xù)治療2-3周。應該提醒患者的是，應去正規(guī)醫(yī)院的相關科室進行治療，以確保安全有效，不宜去非法行醫(yī)的個體按摩處求醫(yī)。手法治療對于接受過正規(guī)學習和訓練的操作者而言是安全有效的，但如果是沒有學習過解剖知識的個體按摩人員，難免粗野蠻干，仍有一定的危險性?！ ?/p>
拔罐法
用大、中號竹火罐閃火法自上往下，從患側臀部、下肢后外側拔閃罐至皮膚紅暈。再涂活絡油,拔循經(jīng)走罐
重復5-7遍?！ ?/p>
溫和灸法
用藥艾條（蘇州市艾絨廠出品），循足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)自上而下，艾灸至能耐受為度，穴位周圍適當多灸。
針灸法（水針）
患側臀部為主穴，秩邊、環(huán)跳、承扶、臀中、阿是穴每次取1-2個；風市、殷門交替取；陽陵泉、足三里、合陽、承筋每次取2個；藥用：VitB12ml、VitB22ml、10%GS15ml的混合液，每穴視肌肉豐厚情況注入1-3ml。每天1次，治療5次為1個療程，療程間休息2天，2個療程后統(tǒng)計療效。沒治療完2個療程又沒痊愈
者，不作為本組病例，兩療程內(nèi)痊愈者，作為痊愈統(tǒng)計。
推拿治療法
（1）用掌或掌根沿梨狀肌走行及下肢后側肌施以推撫手法。
（2）單掌或掌根。拇指分別由匕至下揉梨狀肌5-7遍。
（3）用掌根以上至下揉大腿后側，至胭窩改為多指拿揉小腿后側三頭肌，反復3-5遍。
（4）拇指撥揉坐骨神經(jīng)路線3-5遍。
（5）肘尖撥壓梨狀肌2-3遍。
（6）雙拇指按梨狀肌走行撥理順壓3-5遍。
（7）雙手掌成掌根交替按壓下肢后側2-3遍。
（8）雙拇指交替按壓下肢后側坐骨神經(jīng)路線3-5遍。
（9）掌指關節(jié)滾梨狀肌及下肢后側肌群3-5分鐘l0
（10）按壓環(huán)跳，承扶，殷門，委中，承山，昆倉穴每1-2分鐘。臀池(髂前上嵴與坐骨節(jié)結連線中點)以及局部壓痛點(阿是穴)。
（11）輕快地拿揉梨狀肌1-2分鐘，多指拿揉下肢后側2-3遍。
（12）輕叩或以拍打結束。
本病治療，10天為1個療程。若1個療程未愈，休息3-5天。再進行下1個療程。伴有風濕嚴重者，可加艾條懸灸治療。4療效標準，根據(jù)癥狀，體征的輕重緩急，功能活動的受限程度，以及進展程度，接受程度，受
限標準如下： 痊愈為一切癥狀、體征消失。功能活動正常，7天內(nèi)無反復現(xiàn)象。好轉為癥狀、體征基本消失有時稍有不適，但功能活動良好。有效為癥狀，體征有所減輕，但尚未完全消失，功能比以前確有提高。無效為癥狀、體征無明顯改善，功能活動無進展，每次治療后稍感輕松，勞累后復發(fā)。現(xiàn)代醫(yī)學認為。本病的發(fā)生與外傷和解剖變異有關，其病理變化是梨狀肌局部充血，水腫，痙攣縮，粘連，肥厚而刺激壓迫坐骨神經(jīng)。相反的坐骨神經(jīng)痛又可反射性刺激第1、2脊神經(jīng)。使梨狀肌更加緊張，形成惡性循環(huán)。首先在臀部及下肢施以推撫，按揉法，以行氣活血，放松肌肉，消除緊張與痙攣，為進一步的治療做好鋪墊。對明顯壓痛及其周圍組織施以輕快的彈撥手法，可以減少滲出，促進吸收。改善血液循環(huán)，從而消炎，鎮(zhèn)痛。解痙攣。消除粘連的手法中配以撥理、順壓可以將肌肉強直于正常范圍內(nèi)，減少壓迫和再粘連?！ ?/p>
疾病預防
1患者取站立位，或坐位用患側拇指的指尖按壓環(huán)跳，承扶，阿是等穴，每穴按壓10-20秒鐘，以局部感
到酸脹為度。 2患者體位如前，用患側拇指的指腹對梨狀肌處進行彈撥6-10次，以局部感到酸痛為度。
3患者體位如前，用患側拇指的指腹在環(huán)跳穴處進行由輕而重，再由重而輕地按揉l(xiāng)—3分鐘，以局部感到酸脹、發(fā)熱、舒適為度。
4患者體位如前，用患側手掌的掌根在患處進行按揉23分鐘，以局部感到發(fā)熱，舒適為度。
5如本病經(jīng)盡快的正確手法治療，其療效甚佳，有時幾次甚至1次即可治愈。
6病人在日常工作勞動中，應避免再次受傷，同時應避風寒侵淫，以免加重病情。
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