動靜脈造瘺術
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動靜脈造瘺術就是運用血管外科技術人為的建立一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進行體外循環(huán)的血管通路。前臂遠端橈動脈和頭靜脈直接吻合是透析患者首選的長期血管通路，我們稱其為“標準內瘺”或“第一級血管通路”；但在某些情況下，兩側前臂都找不到適當?shù)淖泽w血管可做吻合，不得不使用替代血管，建立移植血管內瘺，又稱為“第二級血管通路”。移植血管內瘺是在相距較遠的動靜脈之間利用其他血管“搭橋”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自體血管和人造血管。自體血管是指從患者自身其他部位采集到的血管，最常用的是下肢的大隱靜脈。自體血管作為血管移植材料具有通暢率高，組織反應小，穿刺不易出血，費用低等優(yōu)點，因此，它是移植血管內瘺的首選材料。但是，當自體血管不適用時，就應選擇人造血管，也能取得較好的效果。
動靜脈造瘺術后有一些常見的并發(fā)癥是值得醫(yī)生和患者注意的。
1． 內膜增生和血栓形成引起靜脈流出道進行性狹窄和血栓形成，最后導致閉塞。因此，術后抗凝和抗血小板治療是必要的。如果這種情況發(fā)生，也有一些補救措施，患者應到醫(yī)院就診，我們可采用導管取栓、經皮腔內血管成形術、手術再造瘺口等方法予以糾正。
2． 感染，特別是人造血管移植的患者感染的發(fā)生率較高，達5％－20％。感染常伴有血栓形成，導致瘺口堵塞而廢用。因此，術后應給予適當?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素預防感染。一旦發(fā)生感染，應立即移除移植物，以免造成嚴重的后果。
3． 移植血管動脈瘤和假性動脈瘤多是由于反復穿刺造成的。對于這種情況的處理，我們建議，較小的管壁缺損，可以追蹤觀察；大的缺損引起動脈瘤顯著或迅速增大，需局部切除、縫合修補，或間插一段移植血管。
健康通暢的血管通道是血液透析得以有效透析，長期存活的基本條件，保護好體內動靜脈瘺管（arteriovenous fistula,AVF）,延長其使用壽命就是延長患者的生命。瘺管即患者的命脈。因此，對AVF的精心護理，正確使用并積極預防其并發(fā)癥的發(fā)生，是每一護理人員應該認真做好的工作。
1 動靜脈瘺管手術前的準備
準備作內瘺側手臂的要求:（1）保護血管，禁忌行動脈和靜脈穿刺;（2）保護皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術后感染。
2 手術后護理
手術后護理方法有：（1）術后因靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的腫脹，術側手部應適當抬高，以促進靜脈回流，減輕腫脹。（2）每天檢查血管吻合口是否通暢，如靜脈側捫到震顫，聽到血管雜音，表示瘺管通暢，否則應懷疑血栓形成，需與醫(yī)生取得聯(lián)系及時處理。（3）術后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日鍛煉3～4次，每次 min，以促進血管擴張，早日成熟。（4）內瘺成熟的早晚，取決于血管自身條件及手術情況，一般應靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進行血透。AVF最好能在血透前2～6個月做好，一般2個月AVF成熟，在緊急情況下，2～4周也可使用。（5）衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側受壓，禁忌在AVF側手臂作輸液、輸血和測量血壓等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，須緊急透析，則可采用暫時性血管通道或腹透過渡。
3 內瘺的正確使用與穿刺技術
3.1 早期穿刺方法 手術后的瘺管原則是在成熟后使用（一般需2個月），但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺容易引起皮下血腫而影響下次穿刺，因此，在最初幾次穿刺時（最好是由有經驗的護士操作）必需小心翼翼，仔細摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見血，透析結束后應由護士負責止血，棉球按壓穿刺點的力度宜適當，不可過重。穿刺點上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂可略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。
3.2 常規(guī)穿刺方法
3.2.1 瘺管評估 護士在每一次的瘺管穿刺前，應對患者的瘺管作一次檢查，如觀察有無感染炎癥，紅斑，皮疹，狹窄和動脈瘤，觸摸吻合口有否震顫，以便發(fā)現(xiàn)問題及早診斷和治療。
3.2.2 血管選擇穿刺技術 （1）動脈應向吻合口方向穿刺，靜脈應向心方向穿刺，動脈應從遠離吻合口處開始選擇穿刺點，逐漸移向吻合口（但至少離吻合口2 cm）在血管壁上形成分布均勻的穿刺點，此方法的優(yōu)點為:①由于整條動脈化的靜脈血管受用均等，血管粗細均勻，不易因固定一個穿刺部位或小范圍內穿刺而造成受用多的血管處管壁擴張，管壁受損，彈性減弱，硬結節(jié)瘢痕形成，有的甚至形成動脈瘤，而未受用的血管形成狹窄。②穿刺點不易滲血，其缺點是不斷換穿刺點，將增加患者每次穿刺時的疼痛，需與患者解釋說明此穿刺方法可延長瘺管受用壽命，從而取得患者的配合。（2）部位要盡量離開動脈穿刺點，一般在10 cm以上，最好勿與動脈穿刺在同一血管，以減少血管通道再循環(huán)，提高透析效果。（3）不應扣在動脈瘤處直接穿刺。
3.2.3 穿刺失敗后的處理 動脈穿刺失敗后，在動脈穿刺點以下再作穿刺。如在透析中出現(xiàn)血腫，重新穿刺有困難，可將血液滿意的靜脈改為動脈，與動脈透析管連接（原動脈針留針或是起針視情況而定）。另外，下肢靜脈作穿刺與靜脈透析管連接，繼續(xù)透析。靜脈穿刺失敗，在靜脈穿刺點以上另作穿刺。
4 內瘺并發(fā)癥的預防和處理
4.1 血栓形成的原因和預防措施
4.1.1 早期血栓形成的原因 其原因有：（1）多與手術情況有關；（2）自身血管條件差，如血管硬化、糖尿病血管病變、肥胖女性等；（3）高凝狀態(tài)；（4）各種原因所致低血壓或休克；（5）AVF受壓。
4.1.2 后期血栓形成 其形成原因和措施有：（1）同一部位復制穿刺，靜脈壁內膜受損;（2）穿刺針重復使用，損傷血管壁；（3）AVF受壓；（4）低血壓或休克。
4.1.3 預防 預防措施有：（1）避免操作不當引起的并發(fā)癥；（2）穿刺針應一次性使用；（3）避免動靜脈固定穿刺點；（4）對于纖細狹窄的血管應反復多次成功地穿刺，可促進血管擴張，增加血流量；（5）避免AVF手臂負荷過重；（6）避免藥物刺激損傷AVF，如高滲溶液等。
4.1.4 處理 以預防為主，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應盡快與醫(yī)生聯(lián)系，盡早作AVF修復術，出現(xiàn)血腫或AVF狹窄等，可用喜療妥外敷及理療處理。
4.2 預防出血的措施 預防出血的措施有：（1）盡量等AVF成熟后使用；（2）穿刺技術要熟練，避免穿刺失敗引起血腫；（3）透析結束壓迫穿刺點止血5～15 min，血止后用消毒紗布覆蓋，再用膠布固定（包扎后吻合口搏動震顫是否明顯，不可包扎過緊），如應用彈力繃帶包扎者4 h后取下。
4.3 預防感染的措施 預防感染的措施有：（1）嚴格遵守無菌操作原則;（2）防止局部出血和血腫。處理:局部感染用碘酒濕敷（500 ml酒精加2%碘酒1 ml），必要時全身應用抗生素治療，如炎癥日益加重時，可考慮改腹膜透析以控制感染。
5 患者的自我保護
應告知患者配合保護AVF的重要性:（1）透析前保持手臂清潔，透析后應避免穿刺部位接觸水及手臂過度負重，以免感染與出血。（2）衣袖應寬松，瘺側手臂勿受壓。（3）自我檢測瘺管吻合口有否震顫，每日至少2次，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛及震顫消失即來院診治。（4）有血管瘤者，可用彈性繃帶加以保護，避免碰破。
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