新生兒低血磷
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抗維生素D性佝僂病(vitamin D-resistant rickets)是一種腎小管遺傳缺陷性疾病，有低血磷性和低血鈣性兩種。家族性低血磷性佝僂病(familial hypophosphatemic rickets)是由于腎小管缺陷，腎臟丟磷，以致鈣、磷代謝紊亂，造成佝僂病。遺傳方式是性聯(lián)顯性遺傳，對(duì)一般生理劑量的維生素D無(wú)反應(yīng)，故又稱抗維生素D佝僂病、性聯(lián)低磷血癥。
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新生兒低血磷的原因
該病表現(xiàn)為X性聯(lián)顯性遺傳，主要是由于位于X染色體上的 PHEX 基因的突變，導(dǎo)致腎小管回吸收磷減少所致。
新生兒低血磷的診斷
實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)主要的生化異常是低血磷，但應(yīng)注意不同性別、年齡與血清之間的關(guān)系。血清磷值下降0.48～0.97mmol/L(1.5～3.0mg/dl)，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右，血鈣值正常或稍降低，血清堿性磷酸酶活性增高，雖然存在低磷血癥，但尿磷仍排出增加，說(shuō)明腎小管對(duì)磷的重吸收障礙。從未發(fā)現(xiàn)有氨基酸尿、葡糖尿、磷酸鹽及鉀。有人發(fā)現(xiàn)即便有腎小管磷重吸收障礙，在出生的最初幾個(gè)月，由于腎小球?yàn)V過(guò)率相當(dāng)?shù)?，血清磷濃度可能正常。所以最早的?shí)驗(yàn)室異?？赡苁茄鍓A性磷酸酶活性增高。尿常規(guī)和腎功能正常，腎小管回吸收磷率降低。 X線骨片可見(jiàn)輕重不等的佝僂病變化，活動(dòng)期與恢復(fù)期病變同時(shí)存在，在股骨、脛骨最易查出。有骨齡落后、膝外翻或內(nèi)翻。干骺端增寬，呈碎片狀，骨小梁粗大。在脛骨近端、遠(yuǎn)端以及股骨、橈骨、尺骨遠(yuǎn)端干骺端皆可出現(xiàn)杯口狀改變。
新生兒低血磷的鑒別診斷
與維生素D缺乏性佝僂病的鑒別 此病和維生素D缺乏性佝僂病的鑒別在于以下幾個(gè)特點(diǎn)： (1)維生素D的攝入量已超過(guò)一般需要量而仍出現(xiàn)活動(dòng)性佝僂病骨骼變化。 (2)2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病的表現(xiàn)。 (3)給40萬(wàn)～60萬(wàn)U維生素D肌注，對(duì)一般D缺乏性佝僂病患兒在數(shù)天內(nèi)血磷上升，2周內(nèi)長(zhǎng)骨X線照片顯示好轉(zhuǎn)，而本病患者沒(méi)有這些變化。 (4)家庭成員中常見(jiàn)有低血磷癥，是低磷抗D佝僂病的特點(diǎn)。 2.與低血鈣性抗維生素D性佝僂病鑒別 本病還要與低血鈣性抗維生素D性佝僂病鑒別。后者又名維生素D依賴性佝僂病(vitamin D dependent rickets)，較少見(jiàn)，是由于腎臟缺乏1-羥化酶，不能合成1,25-(OH)2D3。發(fā)病時(shí)間從生后數(shù)月起，常伴有肌無(wú)力，早期可出現(xiàn)手足搐搦癥。血鈣降低，血磷正?；蛏缘?，血氯增高，并可出現(xiàn)氨基酸尿，雖經(jīng)常規(guī)劑量維生素D治療，但在X線長(zhǎng)骨片上仍顯示佝僂病征象。要把維生素D量增加到1萬(wàn)U/d或雙氫連固醇(dihydrotachysterol，DHT)0.2～0.5mg/d才見(jiàn)療效。用0.25～2μg的1,25-(OH)2D3治療即獲痊愈。此病一般屬于常染色體隱性遺傳。 3.其他 此外，本病還須與范可尼綜合征和腎小管酸中毒鑒別。
實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)主要的生化異常是低血磷，但應(yīng)注意不同性別、年齡與血清之間的關(guān)系。血清磷值下降0.48～0.97mmol/L(1.5～3.0mg/dl)，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右，血鈣值正?；蛏越档?，血清堿性磷酸酶活性增高，雖然存在低磷血癥，但尿磷仍排出增加，說(shuō)明腎小管對(duì)磷的重吸收障礙。從未發(fā)現(xiàn)有氨基酸尿、葡糖尿、磷酸鹽及鉀。有人發(fā)現(xiàn)即便有腎小管磷重吸收障礙，在出生的最初幾個(gè)月，由于腎小球?yàn)V過(guò)率相當(dāng)?shù)?，血清磷濃度可能正常。所以最早的?shí)驗(yàn)室異常可能是血清堿性磷酸酶活性增高。尿常規(guī)和腎功能正常，腎小管回吸收磷率降低。 X線骨片可見(jiàn)輕重不等的佝僂病變化，活動(dòng)期與恢復(fù)期病變同時(shí)存在，在股骨、脛骨最易查出。有骨齡落后、膝外翻或內(nèi)翻。干骺端增寬，呈碎片狀，骨小梁粗大。在脛骨近端、遠(yuǎn)端以及股骨、橈骨、尺骨遠(yuǎn)端干骺端皆可出現(xiàn)杯口狀改變。
新生兒低血磷的治療和預(yù)防方法
治療原則是防止骨畸形，盡可能使血磷升高，維持在0.97mmol/L(3mg/dl)以上，有利于骨的鈣化。維持正常的生長(zhǎng)速率，又要避免維生素D中毒所致高尿鈣、高血鈣的發(fā)生。將多種措施的優(yōu)缺點(diǎn)簡(jiǎn)述如下：
1.單純口服磷酸鹽 為提高血磷至正常水平，常需磷酸鹽制劑。一般用磷酸58.8g/L和磷酸氫二鈉136g/L的磷酸鹽合劑，每1ml含元素磷30.4mg，每天5次。如每次ml，每天補(bǔ)充元素磷760mg。嬰幼兒為0.5～1g/24h，兒童為1～4g/24h。磷酸鹽制劑味道難服，且易并發(fā)惡心及腹瀉。為了更好地促進(jìn)磷在腸道的吸收，最好同時(shí)給維生素D或DHT。
2.磷酸鹽和維生素D兼用 維生素D2用量5萬(wàn)～20萬(wàn)U/24h。維生素D極易積存體脂內(nèi)，直至大量積儲(chǔ)后才能被發(fā)現(xiàn)中毒癥狀，故易造成中毒。
3.DHT 是類似維生素D的制品，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)羥化后發(fā)生維生素D的作用，在體脂中不易積儲(chǔ)，不易中毒，較為安全，劑量為0.02mg/(kg.d)。
4.1,25-(OH)2D3 劑量為50～65mg/(kg.d)。經(jīng)治療后血漿堿性磷酸酶降至正常，但血磷繼續(xù)低下，故應(yīng)配合磷酸鹽制劑服用，療效更好。
5.預(yù)防血鈣過(guò)高 為了預(yù)防血鈣過(guò)高，每1～3個(gè)月檢查1次h尿鈣和尿肌酸酐。尿鈣與尿肌酐的比值正常為0.15～0.3。如果這個(gè)比值大于0.4，說(shuō)明維生素D或DHT的劑量太大，應(yīng)及早減量，以減少中毒的機(jī)會(huì)。有人提倡用利尿劑如氫氯噻嗪(雙氫氯噻嗪)1.5～2mg/(kg.d)，分次口服，可避免高鈣血癥，并可使血磷濃度明顯增高。
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