鋼板螺釘內固定術
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鋼板螺釘內固定術
這種內固定術多用于長管骨骨折，比較牢靠，臨床應用較多。但缺點是切口長，軟組織分離和骨膜剝離較廣泛，骨折端的血運受損較重，愈合較慢?！ ?/p>
目錄 |
適應癥
1.四肢長管骨骨干橫折或短斜折，手法復位、外固定失敗或其它原因不能行手法復位、外固定者。
2.全身多發(fā)性骨折或一骨多處骨折，全部用手法復位、外固定處理有困難者，可考慮對1～2處手法復位困難或外固定不易維持對位的骨折，施行鋼板螺釘內固定術。
3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手術治療時（如切骨矯形、骨移植等），多需同時應用鋼板作內固定，以恢復骨支架。
4.骨畸形切骨矯正術（如股骨轉子下切骨術或股、肱骨髁上切骨術）后，可用預制的成角鋼板或加壓成角鋼板（如髁鋼板等）固定。
5.某些長斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加壓螺釘及平衡鋼板固定，可有效地抵消扭轉、剪刀和彎曲應力。
6.干骺端粉碎性骨折或缺損，為保護移植骨及碎骨片，以防壓縮，用支柱鋼板固定，可起到架橋作用，保癥植骨愈合?！ ?/p>
術前準備
1.鋼板要求 鋼板的橫斷面應呈弧形，與圓形骨面可密切貼合，鋼板孔應有傾斜的凹陷部，使半沉頭式的螺釘頭可以相應嵌入，增加固定效果，并可減少螺釘頭突出而引起疼痛圖2。
2.鋼板的選擇 鋼板種類甚多圖3，應根據(jù)骨折部位、形態(tài)及骨的直徑選用固定效果好的品種。鋼板按其性能分為普通鋼板和加壓鋼板兩種，后者有圓孔（靜力加壓）和自身加壓鋼板（動力加壓）及多種特制規(guī)格鋼板?，F(xiàn)舉幾種常用的鋼板種類如下：
直形長鋼板：多用于長骨干骨折。選擇鋼板的長度應是斷骨直徑的4～5倍。一般股骨用8孔，脛骨用6孔，肱骨用4孔鋼板。
成角尖形鋼板：多用于股骨髁上骨折或股骨轉子間切骨術。
成角鋼板：用于長骨切骨矯形術。
三叉形鋼板：用于髁部Y或T形骨折。
加壓鋼板：較普通鋼板寬厚，使用時配以加壓皮質骨螺釘，利用加壓器或利用特殊設計之鋼板（自動加壓鋼板），對骨折端產生加壓作用及堅強固定作用。
3.螺釘選擇 同螺釘內固定術。
4.加壓器 由加壓器孔、鉤及加壓螺絲組成，配以活動板手和鉆頭導向器（導鉆）使用圖4?！ ?/p>
手術步驟
（一）普通鋼板螺釘內固定
1.安置鋼板 骨折復位后，根據(jù)鋼板大小，剝離局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，將鋼板安置在骨面上，并將骨折端加壓靠攏，然后擰緊骨折固定器的滑動部分，骨折部與鋼板即可暫時被固定在一起，但應注意露出全部鋼板孔以便鉆孔。
2.鉆孔、擰入螺釘 先在鋼板兩端各鉆一個骨孔。鉆頭需在鋼板孔的中心垂直進鉆。鉆透兩側皮質骨后，用骨孔測深器測量骨的直徑，加上鋼板的厚度，按此長度選擇與之等長的螺釘（除釘尖外），順鉆孔方向擰入。再按鋼板各孔鉆骨孔，擰入螺釘，并順次擰緊。鉆孔及安置螺釘方法同“螺釘內固定術”。
（二）加壓器加壓鋼板螺釘內固定
在骨折復位，放好加壓鋼板并用持骨器固定后，在短骨折段距骨折線約1.0cm的鋼板孔上，鉆一個直徑為3.2mm的孔洞，要鉆透兩側皮質骨。用測深器測定孔洞的深度，以便選擇長度合適的螺釘。用絲錐攻出骨孔的紋路，擰入第1枚皮質骨螺釘。再次復位和固定骨折端與鋼板后，置放加壓器的鉆頭導向器，并鉆3.2mm的骨孔。調整加壓器，使其鉤鉤住加壓鋼板的端孔，并使加壓器的孔對準骨孔，擰入1枚普通螺釘，以固定加壓器。維持解剖復位下，用套管扳手輕輕擰緊加壓器，使兩折端初步縱向加壓。然后，用40mm長3.2mm直徑的鉆頭經導向器鉆孔，用絲錐攻出骨孔紋路，將第2、3枚皮質骨螺釘擰入加壓鋼板剩余的2個孔洞內。注意鉆孔時一定要對準鋼板孔的中心，攻紋時一定要用絲錐套保護，以免絲錐被卡或周圍軟組織卷入而損傷。用扳手進一步擰緊加壓器，使骨折端緊密連接，壓力可達40～50kg。加壓后復查骨折端有無移位，如無移位，用相同方法，在有加壓器側的鋼板上擰入第4、5枚皮質骨螺釘。最后，松開、取下加壓器擰入第6枚短皮質骨螺釘固定一側皮質骨，以減少應力啟遮擋。對短斜面骨折，須輔以加壓螺釘經過鋼板孔斜穿骨折線，以加強固定效果圖7。
（三）自動加壓鋼板螺釘內固定
應用自動加壓鋼板時，則勿需使用加壓器。由于鋼板孔是按兩個半圓柱圖案設計制造的。其原理是利用球形滑動原則，即當螺釘由傾斜圓柱端擰入后，其螺釘頭沿鋼板孔之傾斜承重平面向水平滑動平面移動，骨折端即產生向心性水平方向的移動，從而產生加壓作用圖。
安置鋼板后，于近折段的骨折端，在中立導鉆引導下鉆孔，旋攻螺紋道，擰入第一枚皮質骨螺釘，但不擰緊，準確復位骨折，并用鉤子插入鋼板孔向遠端牽拉鋼板，這樣，使第一枚螺釘處于鋼板孔的偏心位上。然后于遠折段骨折端用偏心導鉆（承重導鉆）引導，鉆偏心位孔，鉆孔位置宜盡量靠近該鋼板孔遠端，同法擰入第二枚皮質骨螺釘并擰緊，接著再擰緊第一枚螺釘，即可使骨折端靠攏，產生加壓作用。然后，于鋼板孔的中心或略偏心位擰入其余螺釘。
（四）植骨
傷后超過3周以上的骨折，特別在不易愈合的部位（如橈骨下段、尺骨上段、脛骨下段），內固定術的同時應施行骨移植，促進愈合?！ ?/p>
術中注意事項
1.軟組織的分離和骨膜的剝離應盡量減少，顯露以能供鋼板的安置即可，以減少對骨折端血運的損害。
2.鋼板宜放在骨干較平的一面，必須與骨面緊貼，才能保癥骨折端的密切靠攏；如橈骨不應放在后面。盡量不將直鋼板變形去適應骨的彎度，以免降低其強度。
加壓鋼板的安放，要根據(jù)張力帶原則，即鋼板置于骨折的張力側，鋼板即承受張力，經鋼板施行加壓后，使骨折張力側的張力轉變?yōu)閴毫ΑＴ谪撝貤l件下，張力側在人體重心線的對側，例如股骨干骨折，其張力側在股骨頸對側，即外側略偏后；在不負重條件下，則根據(jù)肌群作用、骨折特點以判斷其張力側。如誤將鋼板置于張力側的對側，必將增加張力側的張力，使骨折端分離，既容易造成鋼板折斷，也影響骨折愈合。
3.鋼板要安置在有肌肉覆蓋的骨面，不致使鋼板與皮膚直接接觸產生疼痛。
4.鉆頭必須在鋼板孔中心垂直進鉆，應用加壓鋼板時需用導鉆見，如有偏斜，螺釘頭就不能緊密擰入鋼板孔的凹陷部，固定效能必將減弱?！ ?/p>
術后處理
術后應即外固定，直至骨折愈合。應用加壓鋼板則勿需外固定，拆線后開始扶雙拐負重練習，X線顯示骨愈合陰影時改用單拐1～2月后再棄拐行走。骨折愈合后取出鋼板，通常加壓鋼板于術后1?～2年取出?！ ?/p>
術后并發(fā)癥的預防及處理
1.鋼板彎曲、斷裂 發(fā)生的原因多由于不用外固定或外固定時間過短，過分依賴鋼板有限的固定力量去負重或活動，以致造成鋼板彎曲或斷裂。一旦發(fā)生應重新手術，取出鋼板并另行內固定。
2.鋼板取不出 有時取出鋼板會遇到很大困難，主要原因是螺頭凹槽損壞，旋鑿不能發(fā)揮作用。應將一端螺釘周圍的骨皮質鑿除少許厚度，用鋼絲鉗下壓鋼板，露出少許螺釘，就可用鋼絲鉗夾住螺釘旋出，然后將鋼板掀起，依次同法取出其它螺釘。
3.用加壓鋼板行堅強內固定后，由于鋼板與骨的彈性系數(shù)相差懸殊，肢體負重應力大部分通過鋼板而不通過其下的骨質，造成鋼板固定部位的骨萎縮，在鋼板末端正常骨質與萎縮骨質交界處容易折斷或在去鋼板后發(fā)生再骨折。故鋼板出出后，仍需適當保護3～6個月，以免折斷。再骨折多發(fā)生于鋼板最遠端釘孔部位，為預防其發(fā)生，鋼板最遠端螺釘可只穿過一側皮質骨。這樣，可避免肢體負重應力集中于鋼板端而是由骨逐漸向鋼板過渡，以緩沖鋼板固定下的骨質與正常骨質間彈性系數(shù)的突然轉變。
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