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鋼板螺釘內固定術

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鋼板螺釘內固定術

這種內固定術多用于長管骨骨折,比較牢靠,臨床應用較多。但缺點是切口長,軟組織分離和骨膜剝離較廣泛,骨折端的血運受損較重,愈合較慢?! ?/p>

目錄

適應癥

1.四肢長管骨骨干橫折或短斜折,手法復位、外固定失敗或其它原因不能行手法復位、外固定者。

2.全身多發(fā)性骨折或一骨多處骨折,全部用手法復位、外固定處理有困難者,可考慮對1~2處手法復位困難或外固定不易維持對位的骨折,施行鋼板螺釘內固定術。

3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手術治療時(如切骨矯形、骨移植等),多需同時應用鋼板作內固定,以恢復骨支架。

4.骨畸形切骨矯正術(如股骨轉子下切骨術或股、肱骨髁上切骨術)后,可用預制的成角鋼板或加壓成角鋼板(如髁鋼板等)固定。

5.某些長斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加壓螺釘及平衡鋼板固定,可有效地抵消扭轉、剪刀和彎曲應力。

6.干骺端粉碎性骨折或缺損,為保護移植骨及碎骨片,以防壓縮,用支柱鋼板固定,可起到架橋作用,保癥植骨愈合?! ?/p>

術前準備

1.鋼板要求 鋼板的橫斷面應呈弧形,與圓形骨面可密切貼合,鋼板孔應有傾斜的凹陷部,使半沉頭式的螺釘頭可以相應嵌入,增加固定效果,并可減少螺釘頭突出而引起疼痛圖2。

2.鋼板的選擇 鋼板種類甚多圖3,應根據(jù)骨折部位、形態(tài)及骨的直徑選用固定效果好的品種。鋼板按其性能分為普通鋼板和加壓鋼板兩種,后者有圓孔(靜力加壓)和自身加壓鋼板(動力加壓)及多種特制規(guī)格鋼板?,F(xiàn)舉幾種常用的鋼板種類如下:

直形長鋼板:多用于長骨干骨折。選擇鋼板的長度應是斷骨直徑的4~5倍。一般股骨用8孔,脛骨用6孔,肱骨用4孔鋼板。

成角尖形鋼板:多用于股骨髁上骨折或股骨轉子間切骨術。

成角鋼板:用于長骨切骨矯形術。

轉子鋼板:用于股骨頸骨折轉子間切骨術后內固定。

三叉形鋼板:用于髁部Y或T形骨折。

加壓鋼板:較普通鋼板寬厚,使用時配以加壓皮質骨螺釘,利用加壓器或利用特殊設計之鋼板(自動加壓鋼板),對骨折端產生加壓作用及堅強固定作用。

3.螺釘選擇 同螺釘內固定術

4.加壓器 由加壓器孔、鉤及加壓螺絲組成,配以活動板手和鉆頭導向器(導鉆)使用圖4?! ?/p>

手術步驟

(一)普通鋼板螺釘內固定

1.安置鋼板 骨折復位后,根據(jù)鋼板大小,剝離局部骨膜,用骨折固定器套入骨折后方,將鋼板安置在骨面上,并將骨折端加壓靠攏,然后擰緊骨折固定器的滑動部分,骨折部與鋼板即可暫時被固定在一起,但應注意露出全部鋼板孔以便鉆孔。

2.鉆孔、擰入螺釘 先在鋼板兩端各鉆一個骨孔。鉆頭需在鋼板孔的中心垂直進鉆。鉆透兩側皮質骨后,用骨孔測深器測量骨的直徑,加上鋼板的厚度,按此長度選擇與之等長的螺釘(除釘尖外),順鉆孔方向擰入。再按鋼板各孔鉆骨孔,擰入螺釘,并順次擰緊。鉆孔及安置螺釘方法同“螺釘內固定術”。

(二)加壓器加壓鋼板螺釘內固定

在骨折復位,放好加壓鋼板并用持骨器固定后,在短骨折段距骨折線約1.0cm的鋼板孔上,鉆一個直徑為3.2mm的孔洞,要鉆透兩側皮質骨。用測深器測定孔洞的深度,以便選擇長度合適的螺釘。用絲錐攻出骨孔的紋路,擰入第1枚皮質骨螺釘。再次復位和固定骨折端與鋼板后,置放加壓器的鉆頭導向器,并鉆3.2mm的骨孔。調整加壓器,使其鉤鉤住加壓鋼板的端孔,并使加壓器的孔對準骨孔,擰入1枚普通螺釘,以固定加壓器。維持解剖復位下,用套管扳手輕輕擰緊加壓器,使兩折端初步縱向加壓。然后,用40mm長3.2mm直徑的鉆頭經導向器鉆孔,用絲錐攻出骨孔紋路,將第2、3枚皮質骨螺釘擰入加壓鋼板剩余的2個孔洞內。注意鉆孔時一定要對準鋼板孔的中心,攻紋時一定要用絲錐套保護,以免絲錐被卡或周圍軟組織卷入而損傷。用扳手進一步擰緊加壓器,使骨折端緊密連接,壓力可達40~50kg。加壓后復查骨折端有無移位,如無移位,用相同方法,在有加壓器側的鋼板上擰入第4、5枚皮質骨螺釘。最后,松開、取下加壓器擰入第6枚短皮質骨螺釘固定一側皮質骨,以減少應力啟遮擋。對短斜面骨折,須輔以加壓螺釘經過鋼板孔斜穿骨折線,以加強固定效果圖7。

(三)自動加壓鋼板螺釘內固定

應用自動加壓鋼板時,則勿需使用加壓器。由于鋼板孔是按兩個半圓柱圖案設計制造的。其原理是利用球形滑動原則,即當螺釘由傾斜圓柱端擰入后,其螺釘頭沿鋼板孔之傾斜承重平面向水平滑動平面移動,骨折端即產生向心性水平方向的移動,從而產生加壓作用圖。

安置鋼板后,于近折段的骨折端,在中立導鉆引導下鉆孔,旋攻螺紋道,擰入第一枚皮質骨螺釘,但不擰緊,準確復位骨折,并用鉤子插入鋼板孔向遠端牽拉鋼板,這樣,使第一枚螺釘處于鋼板孔的偏心位上。然后于遠折段骨折端用偏心導鉆(承重導鉆)引導,鉆偏心位孔,鉆孔位置宜盡量靠近該鋼板孔遠端,同法擰入第二枚皮質骨螺釘并擰緊,接著再擰緊第一枚螺釘,即可使骨折端靠攏,產生加壓作用。然后,于鋼板孔的中心或略偏心位擰入其余螺釘。

(四)植骨

傷后超過3周以上的骨折,特別在不易愈合的部位(如橈骨下段、尺骨上段、脛骨下段),內固定術的同時應施行骨移植,促進愈合?! ?/p>

術中注意事項

1.軟組織的分離和骨膜的剝離應盡量減少,顯露以能供鋼板的安置即可,以減少對骨折端血運的損害。

2.鋼板宜放在骨干較平的一面,必須與骨面緊貼,才能保癥骨折端的密切靠攏;如橈骨不應放在后面。盡量不將直鋼板變形去適應骨的彎度,以免降低其強度。

加壓鋼板的安放,要根據(jù)張力帶原則,即鋼板置于骨折的張力側,鋼板即承受張力,經鋼板施行加壓后,使骨折張力側的張力轉變?yōu)閴毫ΑT谪撝貤l件下,張力側在人體重心線的對側,例如股骨干骨折,其張力側在股骨頸對側,即外側略偏后;在不負重條件下,則根據(jù)肌群作用、骨折特點以判斷其張力側。如誤將鋼板置于張力側的對側,必將增加張力側的張力,使骨折端分離,既容易造成鋼板折斷,也影響骨折愈合。

3.鋼板要安置在有肌肉覆蓋的骨面,不致使鋼板與皮膚直接接觸產生疼痛。

4.鉆頭必須在鋼板孔中心垂直進鉆,應用加壓鋼板時需用導鉆見,如有偏斜,螺釘頭就不能緊密擰入鋼板孔的凹陷部,固定效能必將減弱?! ?/p>

術后處理

術后應即外固定,直至骨折愈合。應用加壓鋼板則勿需外固定,拆線后開始扶雙拐負重練習,X線顯示骨愈合陰影時改用單拐1~2月后再棄拐行走。骨折愈合后取出鋼板,通常加壓鋼板于術后1?~2年取出?! ?/p>

術后并發(fā)癥的預防及處理

1.鋼板彎曲、斷裂 發(fā)生的原因多由于不用外固定或外固定時間過短,過分依賴鋼板有限的固定力量去負重或活動,以致造成鋼板彎曲或斷裂。一旦發(fā)生應重新手術,取出鋼板并另行內固定。

2.鋼板取不出 有時取出鋼板會遇到很大困難,主要原因是螺頭凹槽損壞,旋鑿不能發(fā)揮作用。應將一端螺釘周圍的骨皮質鑿除少許厚度,用鋼絲鉗下壓鋼板,露出少許螺釘,就可用鋼絲鉗夾住螺釘旋出,然后將鋼板掀起,依次同法取出其它螺釘。

3.用加壓鋼板行堅強內固定后,由于鋼板與骨的彈性系數(shù)相差懸殊,肢體負重應力大部分通過鋼板而不通過其下的骨質,造成鋼板固定部位的骨萎縮,在鋼板末端正常骨質與萎縮骨質交界處容易折斷或在去鋼板后發(fā)生再骨折。故鋼板出出后,仍需適當保護3~6個月,以免折斷。再骨折多發(fā)生于鋼板最遠端釘孔部位,為預防其發(fā)生,鋼板最遠端螺釘可只穿過一側皮質骨。這樣,可避免肢體負重應力集中于鋼板端而是由骨逐漸向鋼板過渡,以緩沖鋼板固定下的骨質與正常骨質間彈性系數(shù)的突然轉變。

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