痔環(huán)切術(shù)
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環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(shù)(stapledhemorrhoidopexy)由Longo醫(yī)生發(fā)明以來,手術(shù)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化,并在很多國家得到應(yīng)用。多項(xiàng)對照研究顯示采用該術(shù)式后,患者術(shù)后的疼痛明顯減輕,康復(fù)快。但絕大部分的研究報(bào)告均來自于高度專業(yè)化的肛腸中心,且缺乏術(shù)后遠(yuǎn)期效果的報(bào)道。為此Gravie等在法國的7個醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了一項(xiàng)為期2年的前瞻性、隨機(jī)對照臨床研究,比較環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(shù)和傳統(tǒng)的Milligan Morgan痔切除術(shù)的遠(yuǎn)期手術(shù)療效,結(jié)果發(fā)表在2005年7月的《外科年報(bào)》上(AnnSurg,2005,242:29 35)。
該研究的目的一是環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(shù)在綜合性醫(yī)院是否能取得與在?？漆t(yī)院同樣的手術(shù)效果;二是環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(shù)的遠(yuǎn)期療效如何。1999年1月至2000年4月,在法國7家醫(yī)院共134例患者經(jīng)隨機(jī)分組分別接受環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(shù)(SH組)和傳統(tǒng)的Milligan Morgan痔切除術(shù)(MM組)。其中SH組63例,采用PPH01吻合器(EthiconEndo Surgery)手術(shù);MM組63例。隨機(jī)化分組后4例患者拒絕隨機(jī)化結(jié)果而未手術(shù),另有4例患者因個人原因未手術(shù)。兩組間的各項(xiàng)指標(biāo)具有可比性。
入組標(biāo)準(zhǔn)為可采用任一手術(shù)治療的有癥狀的痔;排除標(biāo)準(zhǔn)為伴血栓的急性痔發(fā)作、此前接受過痔治療手術(shù)、伴隨肛瘺或肛裂。每個參加研究的醫(yī)院均有至少30例的環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。主要研究終點(diǎn)是比較兩組間的術(shù)后疼痛,次級終點(diǎn)是手術(shù)后中長期療效(至少2年)。
疼痛的評價(jià)采用視覺模擬量表(visualanalogscale,VAS),“0”代表無痛,“10”代表極痛,治療的要求是在所有的時(shí)間內(nèi)將VAS分值控制在3以下。術(shù)后疼痛的治療按法國麻醉學(xué)會指南。給予的鎮(zhèn)痛藥按世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)分類。手術(shù)時(shí)和麻醉復(fù)蘇時(shí),給予全身抗炎藥并在疼痛時(shí)皮下注射嗎啡,住院期間,鎮(zhèn)痛藥按下列方案給:VAS<3,給予WHO一類鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚);3～5,給予WHO二類鎮(zhèn)痛藥(可待因);VAS>5,給予WHO三類鎮(zhèn)痛藥(嗎啡加對乙酰氨基酚)。
其他的評價(jià)指標(biāo)包括住院時(shí)間,恢復(fù)正常工作的時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥,癥狀控制的有效性及是否復(fù)發(fā)?；颊哂赏饪漆t(yī)生在術(shù)前及術(shù)后6周、1年和2年時(shí)隨訪并體檢;術(shù)前和術(shù)后1年,要求患者填寫有關(guān)癥狀、括約肌功能、排便和生活質(zhì)量等共53項(xiàng)的調(diào)查表以供評價(jià)。
研究發(fā)現(xiàn)SH組較MM組手術(shù)時(shí)間短(21minvs31min,P<0 001);SH組的平均住院天數(shù)明顯縮短(2 2dvs3 1d,P<0 001);術(shù)后6周時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)SH組患者恢復(fù)正常工作的時(shí)間明顯縮短(14dvs24d,P<0 001);SH組恢復(fù)排便的時(shí)間也較快(1 6dvs2 1d,P=0 006);MM組患者排便時(shí)有明顯疼痛(P<0 001)。在術(shù)后的3d內(nèi),為達(dá)到相同的疼痛控制,MM組消耗的二類和三類鎮(zhèn)痛藥的量較SH組多50%～100%,其中二類鎮(zhèn)痛藥的消耗量在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0 002)。最初的3d內(nèi),MM組嗎啡的消耗量略多于SH組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但手術(shù)24h后兩組內(nèi)不再需要嗎啡的人數(shù)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SH組52例;MM組39例,P=0 01)。2年的隨訪期內(nèi),共有17例患者失訪(SH組11例、MM組6例)。2組均無患者需要再手術(shù)。術(shù)后1年時(shí),SH組和MM組痔脫垂的發(fā)生率分別為3%(2例)和0%;術(shù)后2年時(shí),SH組和MM組痔脫垂的發(fā)生率分別為7 5%(4例)和1 8%(1例)(P=0 194)。
本研究證實(shí)環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(shù)后患者的疼痛明顯減輕,較傳統(tǒng)手術(shù)不增加病殘率。該手術(shù)的可重復(fù)性好,術(shù)者只要遵循主要的手術(shù)原則并有一些基本的經(jīng)驗(yàn),可獲得一致的手術(shù)效果。長期隨訪顯示手術(shù)效果好,盡管和傳統(tǒng)手術(shù)一樣對部分患者的括約肌功能有影響。本手術(shù)適合可復(fù)性痔脫垂的患者,在控制痔相關(guān)的癥狀方面,與傳統(tǒng)手術(shù)一樣有效。
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