機械通氣
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機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。是在病人自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。是借助通氣機建立氣道口與肺泡之間的壓力差，形成肺泡通氣的動力，并提供不同氧濃度，以增加通氣量，改善換氣，降低呼吸功能，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機械通氣可以完全脫離呼吸中樞的控制和調(diào)節(jié)，人為地產(chǎn)生呼吸動作，滿足人體呼吸功能的需要。
指征
機械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應(yīng)用呼吸機，提供部分或全部肺泡通氣滿足機體需要。②糾正V/Q比例失調(diào)，改善氣體交換功能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產(chǎn)生。
應(yīng)用機械通氣范圍目前已有很大擴大，已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留，改善通氣換氣功能，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，使患者及早地改善呼吸功能。因此，機械通氣已成為目前治療中常用、有效的治療措施，而且逐漸強調(diào)早期應(yīng)用機械通氣，而不是被動地等到呼吸衰竭嚴重狀態(tài)達非用不可的程度。
（一）對于機械通氣的具體指征不好強硬規(guī)定，既要根據(jù)臨床表現(xiàn)如明顯紫紺、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)即應(yīng)考慮機械通氣。同時以下具體呼吸功能指標也可做參考①自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者。②自主呼吸潮氣量小于正常1/3者。③生理無效腔/潮氣量>60％。④肺活量<10－15ml/kg。⑤PaO2<正常1/3。⑥PaCO2持續(xù)升高并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。⑦P(A-a)O2>6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空氣)⑧P（A-a）O2>300mmHg(FIO2=1.0吸純氧者)。⑨最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路努力吸氣時通氣壓力）。⑩肺內(nèi)分流（QS/QT）>15％。
（二）呼吸衰竭 雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長一段時間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)嚴重呼衰失代償，此時也可進行機械通氣及早改善癥狀，恢復(fù)呼吸功能。
（三）呼吸功能嚴重不足，臨床呼吸困難較重，但血氣表現(xiàn)不很嚴重，為了減輕心臟負擔(dān)及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進行機械通氣。
上述列舉了機械通氣一些指征，但我們認為機械通氣指征最重要是根據(jù)臨床表現(xiàn)。此外，近幾年BIPAP呼吸機可不經(jīng)建立人工氣道進行機械通氣治療，肺心病機械通氣治療指征放得更寬一些，只要臨床有呼吸功能不全癥狀就可以進行機械通氣。機械通氣正進入家庭機械通氣治療及呼衰恢復(fù)期康復(fù)治療。
禁忌征
嚴格講沒有絕對機械通氣禁忌征，但對于一些特殊情況，應(yīng)采用相應(yīng)機械通氣或者采取相應(yīng)特殊通氣方式，否則會造成嚴重不良后果。如下情況列為機械通氣相對禁忌征。
（一）伴有肺大泡的呼衰患者： 由于機械通氣為正壓通氣易造成肺大泡破裂引起氣胸，縱隔氣腫等并發(fā)癥。由于這種情況進行機械通氣應(yīng)相對嚴格選擇，如果出現(xiàn)有嚴重呼吸功能障礙，進行機械通氣應(yīng)注意以下幾點（1）如果病人有自主呼吸盡量選擇機械通氣與自主呼吸并存的通氣方式如SIMV、PSV等。（2）機械通氣保證基礎(chǔ)生理須要PaO2、PaCo2在相對安全值即PaO2>8Kpa, PaCO2<8Kpa,采用低壓通氣，降低壓力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼氣相正壓呼氣方式。（4）機械通氣時密切注意有無氣胸出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)要進行閉式引流。
（二）張力性氣胸及縱隔氣腫未行引流者： 原則上有氣胸病人只要自主呼吸能維護基本通氣，臨床癥狀不很嚴重，則不進行機械通氣，如果必須進行機械通氣，在機械通氣前必須行閉式引流尤其是張力性氣胸、縱隔氣腫，否則機械通氣會加重氣胸，造成適得其反的結(jié)果。
（三）大咯血或嚴重誤吸引起窒息： 大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進行機械通氣，因為機械通氣會將血塊或誤吸物質(zhì)壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應(yīng)先吸出血液或誤吸物后再進行機械通氣。對于有持續(xù)出血應(yīng)采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。
（四）急性心肌梗塞 ：過去認為急性心肌梗塞禁忌機械通氣，現(xiàn)在認為心梗伴有肺水腫、呼衰，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上可進行機械通氣，可采用低壓通氣并注意病情變化。
（五）左心衰竭： 過去認為急性左心衰禁忌機械通氣，現(xiàn)在認為急性左心衰時機械通氣采用適當壓力可有利于左心衰糾正。
（六）低血壓休克： 原則上低血壓休克未糾正前應(yīng)列為禁忌，當必須進行機械通氣時，應(yīng)采取低壓通氣及應(yīng)用升壓藥維持血壓。
（七）活動性肺結(jié)核： 病灶范圍不大可進行機械通氣，如合并咯血、肺大泡或多次氣胸應(yīng)慎用，如果必須進行機械通氣，可參照上述幾種情況處理。
總之機械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進行機械通氣，通氣時應(yīng)采用適當通氣方式及呼吸工作參數(shù)；另一方面對于自主呼吸尚能維持基本通氣，盡量不采用機械通氣。
參考文獻
- 百度詞條機械通氣http://baike.baidu.com/view/1086573.htm
- 《協(xié)和呼吸病學(xué)》蔡柏薔主編
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