藥理學(xué)/抗慢性心功能不全藥

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藥理學(xué)

慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF），是一種多原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病”。在血流動力學(xué)方面表現(xiàn)為心臟不能射出足量血液以滿足全身組織的需要。心功能受幾種生理因素的影響，如心收縮性，心率、前、后負(fù)荷及心肌氧耗量等。CHF時收縮性減弱，心率加快，前后負(fù)荷增高，氧耗量增加。

近年發(fā)現(xiàn)CHF時既有心調(diào)節(jié)機(jī)制的變化，也有心β-腎上腺素受體信息轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的變化。

1．交感神經(jīng)系統(tǒng)激活這是CHF發(fā)病過程中早期的代償機(jī)制，是一種快速調(diào)節(jié)?；颊?a href="/w/%E4%BA%A4%E6%84%9F%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="交感神經(jīng)">交感神經(jīng)活性增高，血中去甲腎上腺素濃度升高，從而使心肌收縮性增高，心率加快，血管收縮以維持血壓，這都起到代償作用。久后心肌氧耗量增加，后負(fù)荷增加，心工作加重，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)。

2．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活這一系統(tǒng)對循環(huán)的調(diào)節(jié)較為緩慢。癥狀明顯的患者血漿腎素活性升高，血中血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）含量升高。RAAS的激活將強(qiáng)烈收縮血管，久之也將造成惡性循環(huán)。醛固酮增多促進(jìn)水腫，ATⅡ還能促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，加重發(fā)病過程。

3．精氨酸加壓素分泌增加輕癥患者血中精氨酸加壓素濃度已有升高，能促使外周血管收縮，既有利地維持血壓，又不利地惡化病情，可能參與了CHF晚期的發(fā)病過程。

4．其他內(nèi)源性調(diào)節(jié)的變化心房排鈉因子（ANF）有排鈉利尿、擴(kuò)張血管、拮抗RAAS活性等作用。輕度、重度患者血中ANF含量增多，可能有緩解病情的功效。前列腺素E₂、I₂也是重要的內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)，在CHF患者血中其濃度增高，也起到緩解發(fā)病過程的作用。內(nèi)皮依賴性松弛因子（EDRF），即一氧化氮（NO），能明顯擴(kuò)張血管。實驗性心衰犬體內(nèi)EDRF減少。內(nèi)皮素在CHF患者體內(nèi)含量增多，可能參與血管收縮過程，但二者確切的發(fā)病學(xué)意義，尚待研究。

5．心細(xì)胞β₁-受體的密度下降。CHF患者心肌細(xì)胞的β₁-受體由占心肌腎上腺素受體的70%～80%降為50%，即β₁-受體下調(diào)，這是受體長期與較高濃度去甲腎上腺素相接觸的結(jié)果，也是使心免受過量Ca²⁺負(fù)荷之害的一種保護(hù)機(jī)制。CHF時β₁-受體與G蛋白脫偶聯(lián)，興奮性Gs量減少，抑制性G_i量增多，同時腺苷酸環(huán)化酶活性下降，細(xì)胞內(nèi)cAMP含量減少，但G蛋白和腺苷酸環(huán)化酶的變化是原發(fā)還是繼發(fā)也待研究。

從上述多種調(diào)節(jié)機(jī)制和β₁-受體信息轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的變化來看，現(xiàn)較重視CHF發(fā)病中的神經(jīng)內(nèi)分泌因素。治療上除用正性肌力藥加強(qiáng)收縮性，用擴(kuò)管藥及利尿藥降低前、后負(fù)荷外，現(xiàn)也注意用血管緊張素Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）以糾正RAAS的激活，取得較好的治療效果。

本章將分別介紹強(qiáng)心甙，非甙類正性肌力作用藥，血管舒張藥及ACEI在CHF中的應(yīng)用，利尿藥則詳見第二十七章。