椎間隙感染
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化膿性脊椎炎比較少見(jiàn)，臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。
目錄 |
椎間隙感染的病因
(一)發(fā)病原因
椎間隙感染的致病菌以金黃色葡萄球菌與白色葡萄球菌最為常見(jiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.經(jīng)污染手術(shù)的器械直接帶入椎間隙 以往最常見(jiàn)的是椎間盤手術(shù)后感染，發(fā)生率在0.1%～0.5%之間。近年來(lái)，經(jīng)皮穿刺椎間盤抽吸術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)盛行，一旦器械消毒不嚴(yán)格，亦可發(fā)生椎間隙感染。因此，總的發(fā)病人數(shù)有所增加。
2.經(jīng)血液途徑播散 一般認(rèn)為成人椎間盤無(wú)血供，但也有人認(rèn)為30歲以下時(shí)有充足的血供，甚至認(rèn)為至老年期仍有血供。隨著年齡的增大，來(lái)自鄰近椎體穿透椎體骨板進(jìn)入髓核的血供逐漸減少，但從周圍血管仍可獲得足夠的側(cè)支循環(huán)。因此，可以認(rèn)為椎間盤感染的來(lái)源與椎體感染的來(lái)源相似。原發(fā)病灶大都來(lái)自皮膚、黏膜或泌尿道，可能系通過(guò)Batson脊椎靜脈叢的反流而致。有報(bào)道于導(dǎo)尿術(shù)后發(fā)病，并獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)。以來(lái)自泌尿道的感染最為常見(jiàn)。
椎間隙感染的癥狀
因手術(shù)污染所致的椎間隙感染起病或急驟，或緩慢。由溶血性金黃色葡萄球菌所致的感染往往起病急驟，有寒戰(zhàn)與高熱，腰背痛加劇，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，患者因劇烈疼痛而不敢翻身，輕微的震動(dòng)都可以觸發(fā)抽搐狀疼痛而引起大叫。體征則有腰部肌肉痙攣與壓痛，活動(dòng)障礙，原有的神經(jīng)根刺激體征都加重，做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)甚至足跟難以離開(kāi)床面，而病員往往因疼痛劇烈而拒絕做任何檢查。由毒性較低的細(xì)菌，如白色葡萄球菌所致的感染則起病緩慢，全身癥狀與體征都比較輕些，病程趨向于慢性。
血源性椎間隙感染一般見(jiàn)于年輕成人，兒童則比較少見(jiàn)，腰椎的發(fā)病率較高。一般起病緩慢，有發(fā)熱、食欲不振等癥狀，腰椎病變者都有腰背痛與坐骨神經(jīng)痛。體征則有壓痛、腰肌痙攣和活動(dòng)障礙。經(jīng)石膏、抗生素治療后癥狀可緩解，而一旦活動(dòng)過(guò)多或停止治療，癥狀又加重。病程趨向慢性。在發(fā)熱期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但血細(xì)胞沉降率持續(xù)增快提示病變?nèi)蕴幱诨顒?dòng)狀態(tài)。
最嚴(yán)重的并發(fā)癥為截癱。Kemp報(bào)道了一組病例，截癱發(fā)生率竟高達(dá)40%，其中1/2病例合并有糖尿病。
椎間隙感染的X線表現(xiàn)要遲至發(fā)病1個(gè)月左右時(shí)才出現(xiàn)，可以分成四個(gè)階段：
1.第一階段 椎間隙變窄，發(fā)生于起病頭3個(gè)月以內(nèi)。
2.第二階段 從起病3個(gè)月后開(kāi)始，表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化，鄰近椎體密度增加，側(cè)位片上特別明顯，這是由于骨膜下新骨形成所致。
3.第三階段 鄰近椎體骨板進(jìn)行性不規(guī)則，椎體緣出現(xiàn)反應(yīng)性硬化，說(shuō)明炎癥進(jìn)展。
4.第四階段 椎間隙呈氣球樣改變，伴椎體侵蝕，仍可見(jiàn)椎體密度變化。
椎間隙感染的診斷比較遲，特別是血源性椎間盤感染的診斷更遲，最短的亦要3個(gè)月，最長(zhǎng)的于發(fā)病后18個(gè)月才得出診斷，比化膿性椎體骨髓炎幾乎遲了3倍。MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，在MRI片上可見(jiàn)病變椎間隙的兩個(gè)相應(yīng)的椎體有對(duì)稱性炎性異常陰影。
椎間隙感染的診斷
椎間隙感染的檢查化驗(yàn)
血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉增快。
放射性核素骨顯像與MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，在MRI片上可見(jiàn)病變椎間隙的兩個(gè)相應(yīng)的椎體有對(duì)稱性炎性異常陰影。
椎間隙感染的并發(fā)癥
椎間隙感染的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.以非手術(shù)治療為主 選用足量抗生素并給以全身支持療法。在全身與局部癥狀消退后還需口服抗生素4～6周。
2.局部引流 對(duì)神經(jīng)根刺激癥狀明顯，難以忍受者，可行椎間盤穿刺抽吸，或留塑料管引流，同時(shí)可獲得病原菌。
3.酌情施術(shù) 由于診斷往往遲延，特別是血源性椎間隙感染診斷不易，局部組織粘連明顯，手術(shù)操作困難，并發(fā)癥多，因此，手術(shù)適用于已出現(xiàn)截癱的患者。手術(shù)方法有兩種：椎板切除減壓術(shù)和病灶清除術(shù)。
4.對(duì)椎節(jié)不穩(wěn)定者可行融合術(shù) 部分慢性病例癥狀反復(fù)出現(xiàn)，對(duì)出現(xiàn)脊椎不穩(wěn)定表現(xiàn)者，如一般情況良好，為減少并發(fā)癥，可以做病灶清除術(shù)或脊柱融合術(shù)。
(二)預(yù)后
經(jīng)過(guò)治療，約1/2的病例病變局限于椎間盤內(nèi)，另1/2病例的病變炎癥擴(kuò)展至鄰近椎體。后期表現(xiàn)為出現(xiàn)骨橋，極為堅(jiān)硬。除急性金黃色葡萄球菌感染外，一般很少有骨性融合。
有幾個(gè)因素不利于預(yù)后：
1.慢性病例 大多數(shù)診斷延遲，主要因X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲難以在疾病的早期得以識(shí)別之故。目前，放射性核素骨顯像與MRI檢查可以幫助及早診斷。
2.遷延型 本病有慢性遷延性傾向，并影響預(yù)后，但所幸兒童病例少見(jiàn)。
3.出現(xiàn)脊髓損害者 根據(jù)手術(shù)所見(jiàn)，引起截癱的主要原因?yàn)檠仔?a href="/w/%E8%82%89%E8%8A%BD%E7%BB%84%E7%BB%87" title="肉芽組織">肉芽組織向后方伸展侵入腦脊膜與脊髓。脊髓損害的機(jī)制為受壓、硬膜炎性浸潤(rùn)和水腫以及脊髓血管感染性血栓形成。
參看
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