小兒甲狀旁腺功能減退癥
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甲狀旁腺功能減低癥(hypoparathyroidism)簡稱甲旁低。是由于甲狀旁腺發(fā)育不全，激素分泌不足，代謝與合成障礙，或功能障礙，或結(jié)構(gòu)異常缺乏生理功能，靶器官受體異常對PTH不敏感所引起。臨床上以低血鈣、手足搐搦和高血磷為其特點。
目錄 |
小兒甲狀旁腺功能減退癥的病因
(一)發(fā)病原因
根據(jù)發(fā)病時間、有無家族史及伴發(fā)疾病等，甲旁低病因分類如下：
1.暫時性甲旁低
(1)新生兒早期甲旁低。
(2)新生兒晚期甲旁低。
2.甲狀旁腺發(fā)育不全
(1)胸腺和第Ⅲ、Ⅳ腮弓缺陷(DiGeorge綜合征)。
(3)母親接受131I治療后致甲旁低。
(5)單純發(fā)育不全。
3.家族性甲旁低
(1)X鏈鎖遺傳。
(2)常染色體顯性遺傳。
4.特發(fā)性甲旁低
(1)自身免疫性甲狀旁腺炎。
(2)先天性甲狀旁腺發(fā)育不全。
5.外科性甲旁減
任何頸部手術(shù)，包括甲狀腺、甲狀旁腺或頸部惡性腫瘤切除術(shù)，均可由于甲狀旁腺被切除、損傷或血供障礙，致使PTH的生成不足而引起術(shù)后甲旁減，其發(fā)生率視手術(shù)的范圍、時間及外科醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗而有差異。大多為暫時性甲旁減，于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周甚至數(shù)月發(fā)病。
6. 功能性甲旁減
(1)鎂代謝異常：鎂缺乏可見于慢性酒精中毒、吸收不良綜合征、選擇性胃腸道鎂吸收缺陷、氨基糖苷類抗生素(鎂的腎清除率增高)、長期靜脈高營養(yǎng)和用利尿劑及順鉑治療等情況下。缺鎂時PTH的釋放(而非合成)受抑，并可使外周組織產(chǎn)生對PTH的抵抗性，因而可伴發(fā)低鈣血癥。
(2)高鈣血癥的孕婦，其胎兒的甲狀旁腺受長期高血鈣的抑制，可引起新生兒一過性的甲旁減，一般可于1周內(nèi)恢復(fù)正常。
7. 藥物性甲旁減
腫瘤化療，特別是用鹽酸阿霉素和阿糖胞苷時可減少PTH的分泌。有證明用丙硫氧嘧啶治療甲亢，在發(fā)生粒細(xì)胞缺乏和皮疹的同時，也可發(fā)生PTH減少及低鈣血癥。
8.甲狀旁腺素在靶器官缺乏反應(yīng)(給外源PTH尿中CAMP對PTH缺乏反應(yīng)為假性甲旁低Ⅰ型，尿中CAMP對PTH有反應(yīng)為Ⅱ型)。
9. 甲狀旁腺瘤患者，其正常甲狀旁腺因受高鈣血癥的抑制，于腺瘤摘除后可有暫時性的甲旁減。
10.其他：無機磷過高、維生素D缺乏、降鈣素增高(甲狀腺髓樣癌)、甲狀旁腺激素無作用(假性甲旁低)、含鐵血黃素沉著癥等
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)新生兒早期甲旁低：正常情況下，新生兒出生時臍血PTH是偏低的，生后12～72h發(fā)生低血鈣癥時，為新生兒早期甲旁低。常見原因有早產(chǎn)、呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)營養(yǎng)不良及糖尿病母親嬰兒等。此外新生兒早期靶器官對PTH敏感性較低，1,25(OH)2-D濃度偏低，血中降Ca素，腎上腺皮質(zhì)激素偏高，綜合因素導(dǎo)致早期甲旁低。
(2)新生兒晚期甲旁低：出生2～3天后至一周末，或更遲發(fā)生的低血鈣病，可能為暫時性甲狀旁腺發(fā)育不全所致，常見于早產(chǎn)兒、高危母親所生嬰兒、母孕期患有某些內(nèi)分泌病如糖尿病，甲旁亢等均會影響胎兒甲狀旁腺發(fā)育及血鈣濃度，但數(shù)月內(nèi)可能自愈。
(3)家族性甲旁低：早發(fā)型為X鏈鎖隱性遺傳，生后2周～6個月均可發(fā)病;晚發(fā)型從嬰兒至青年發(fā)病，為常染色體顯性遺傳。這兩種類型只表現(xiàn)低鈣，高磷血癥，PTH免疫活性水平低，而無甲狀旁腺抗體。
(4)特發(fā)性甲旁低：隨病因診斷手段的發(fā)展，此病逐漸減少。一般在1歲內(nèi)發(fā)病者多為先天性甲狀旁腺缺如，如DiGeorge綜合征和自身免疫性疾病;少數(shù)原因不明者為特發(fā)性甲旁低。
(5)自身免疫性甲旁低：常發(fā)現(xiàn)體內(nèi)甲狀旁腺抗體，并伴有其他自身免疫性疾病和特異器官抗體，有1/3病人同時伴有艾迪生病(Addison病)和皮膚黏膜念珠菌感染。
有70%病人的念珠菌病在5歲前發(fā)病;而在Addison病病發(fā)前已有90%在3歲前發(fā)生甲旁低，Addison病通常在6歲后起病，稱為多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能不全-自身免疫-念珠菌病綜合征(multiple endocrine deficiency-autoimmune-candidiasis syndrome)。
有10%～25%在不同時期還可伴有其他自身免疫性疾病，如斑禿、全脫發(fā)、腸吸收不良綜合征、惡性貧血、性功能不全、慢性活動性肝炎、橋本甲狀腺炎等。少數(shù)病人同時伴有胰島素依賴型糖尿病和IgA缺乏癥。與HLA型無關(guān)。
(1)當(dāng)各種原因造成PTH分泌減少為正常量1/2時，破骨作用減弱，骨Ca動員減低;腎排磷減少，血磷增高，使1,25(OH)2-D3生成減少，腸鈣吸收減少，血鈣降低。
(2)低血鈣使尿鈣減少，常在10～20mg/d，高血磷常與Ca2 結(jié)合在骨和軟組織中沉積，故約1/3病人骨密度增加，而血清堿性磷酸酶正常。
(3)鈣鹽也可沉積在其他器官如腦基底結(jié)，血管壁和皮下等。低血鈣時，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐、喉痙攣等癥狀。
小兒甲狀旁腺功能減退癥的癥狀
臨床特征：
(1)常見癥狀有手足搐搦癥發(fā)作、肌痙、肢體麻木等。當(dāng)血鈣<1.75～2.0mmol/L(7～8mg/dl)、血磷升高>2.26mmol/L(7mg/dl)即可診斷。手足肌肉呈強直性收縮，拇指內(nèi)收，兩下肢伸直足內(nèi)翻，可為小發(fā)作，也可呈全身抽動，似癲癇樣發(fā)作，易誤診為癲癇。
(2)新生兒和小嬰兒表現(xiàn)為易受激惹，肌肉震顫、抽搦或驚厥發(fā)作。
(3)低血鈣時可致自主神經(jīng)興奮，引起平滑肌痙攣。喉、支氣管痙攣使體內(nèi)缺氧，繼發(fā)癲癇;腸痙攣引起腹痛，膀胱痙攣致尿失禁;血管痙攣引起頭痛，肢體雷諾征現(xiàn)象。
(4)少數(shù)慢性病例可出現(xiàn)錐體外束癥狀如肌張力增高，舞蹈癥或小腦共濟失調(diào)等，考慮可能與腦基底節(jié)鈣化有關(guān)。
2.外胚層組織器官改變 病程長者皮膚粗糙、脫屑、色素沉著，毛發(fā)稀少脫落，頭發(fā)、腋毛、眉毛或陰毛等可見斑禿或全禿;指趾甲萎縮變形，脆薄表面橫溝，常合并白色念珠菌感染;牙齒萌出晚，牙鈣化不全，牙釉發(fā)育不良，牙釉質(zhì)脫落。
3.白內(nèi)障 較為多見，多為雙側(cè)，在視力減退前5～10年就已有晶體前后皮質(zhì)的改變，用裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)早期前后皮質(zhì)鈣沉著。嚴(yán)重者可致失明。
4.低血鈣致其他臟器癥狀 精神癥狀：如煩躁不安，情緒不穩(wěn)定，或智力發(fā)育延遲。手足搐搦常引起過度換氣及腎上腺分泌過多，而致相應(yīng)癥狀，也可有低血壓，甚至心衰。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)QT時間延長，血清鈣糾正后，心電圖改變也隨之消失。
6.頭顱攝片可發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有基底經(jīng)節(jié)鈣化，并可出現(xiàn)錐體外神經(jīng)癥狀，包括典型的帕金森病的表現(xiàn)。糾正低鈣血癥可使癥狀改善。少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高與視乳頭水腫。
診斷：
1、 實驗室檢查診斷。
2、 若出現(xiàn)低血鈣癥狀，或生化檢查有低血鈣和高血磷時,應(yīng)進一步詳細(xì)詢問病史，進行全面的體格檢查，X線骨片，頭顱CT，血中PTH測定，以明確診斷。
3、 若有血鈣低但唔抽搐癥狀時可通過以下體征檢查：①Chvostek征陽性，②Trousseau征陽性。值得注意的是大約有25%正常人Chvostek征及50%正常人的Trousseau征均可陽性。
小兒甲狀旁腺功能減退癥的診斷
小兒甲狀旁腺功能減退癥的檢查化驗
1.鈣檢測 血清鈣可低至1.25～1.75mmol/L(5～7mg/dl)，24h尿鈣排泄量減少，常在20～30mg以下。
2.血生化檢測 血清磷常高達(dá)2.26～3.88mmol/L(7～12mg/dl)，堿性磷酸酶正常或減低。1,25(OH)2D3減低。在腎功能正常情況下，為使以上數(shù)值準(zhǔn)確，應(yīng)排除因飲食或其他因素干擾，應(yīng)在定鈣定磷飲食三天后測定才可靠。
3.血清放免測定PTH iPTH減低，如檢測技術(shù)成熟、PTH增高，很可能為假性甲旁低，當(dāng)iPTH低時也應(yīng)根據(jù)臨床和血清鈣、磷指標(biāo)綜合分析診斷。
4.心電圖檢查 可見心動過速，Q-T間期延長，S-T段延長，伴異常T波。
5.頭顱X線或頭顱CT檢查 頭顱X線攝片約有20%顯示基底節(jié)鈣化，少數(shù)病人尚有松果體及脈絡(luò)叢鈣化;CT掃描較之X線攝片更敏感，能更早及更多地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化灶。
6.骨X片檢查長骨可見骨密度增高，手骨片可見到掌骨骨密度增加。
7.腦電圖 驚厥發(fā)作時可有彌漫慢波或棘-慢綜合波，亦可有頂枕區(qū)單個尖波，血鈣升高后恢復(fù)正常?？梢姀V泛性慢波，長期病人造成腦電圖不可逆病變。應(yīng)與癲癇、低血鎂鑒別。
8.尿液檢查 尿鈣與尿磷減少甲旁減所致的尿鈣減少，較之軟骨病的尿鈣減少為輕，因為前者系繼發(fā)于血鈣降低，而后者血中PTH大多增高，可促使腎小管對鈣的重吸收。因PTH能抑制腎小管對磷的重吸收，故PTH不足時尿磷的重吸收增加而排磷減少。
尿中cAMP降低尿中的cAMP是PTH的一項功能指標(biāo)，因此，甲旁減患者尿中的cAMP大多低于正常。
小兒甲狀旁腺功能減退癥的鑒別診斷
小兒甲狀旁腺功能減退癥應(yīng)與及其代謝障礙引起低鈣血癥、低血鎂、脂性下痢相鑒別。
1、 維生素D缺乏：維生素D缺乏會導(dǎo)致少兒佝僂病和成年人的軟骨病，癥狀包括骨頭和關(guān)節(jié)疼痛，肌肉萎縮，失眠，緊張以及痢疾腹瀉。
2、 低血鎂：血鎂低于1.2mmol/L(1.5mg/dl)時為低血鎂，低血鎂亦可有搐搦，低血鎂患者亦可發(fā)生低血鈣。
3、 脂性下?。菏怯?a href="/w/%E8%87%AA%E8%BA%AB%E5%85%8D%E7%96%AB" title="自身免疫" class="mw-redirect">自身免疫性甲旁低造成。
小兒甲狀旁腺功能減退癥的并發(fā)癥
小兒甲狀旁腺功能減退癥的并發(fā)癥可有癲癇、白內(nèi)障、心衰等。
1、 發(fā)病初期常見癥狀有手足搐搦癥發(fā)作, 呈全身抽動，喉、支氣管痙攣使體內(nèi)缺氧，繼發(fā)癲癇。癲癇會出現(xiàn)突然意識喪失，繼之先強直后陣攣性痙攣，常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大等癥狀。
2、 除喉、支氣管痙攣外，還會出現(xiàn)膀胱痙攣、血管痙攣等，可致尿失禁、頭痛、肢體雷諾征現(xiàn)象。并可出現(xiàn)錐體外束癥狀如肌張力增高，舞蹈癥或小腦共濟失調(diào)等，考慮可能與腦基底節(jié)鈣化有關(guān)。
3、 白內(nèi)障是由于晶狀體混濁而引起的，有視物模糊、怕光、看物體顏色較暗或呈黃色，甚至復(fù)視(雙影)及看物體變形等癥狀、嚴(yán)重者可致失明。
4、 常合并白色念珠菌感染，牙鈣化不全，牙釉發(fā)育不良，牙釉質(zhì)脫落。
5、 患者智力發(fā)育延遲，也可有低血壓，甚至心衰，繼發(fā)維生素D缺乏和營養(yǎng)不良等。
小兒甲狀旁腺功能減退癥的預(yù)防和治療方法
小兒甲狀旁腺功能減退癥預(yù)防：
1.預(yù)防新生兒甲旁低 新生兒甲旁低常見于早產(chǎn)兒，高危新生兒，宮內(nèi)感染及宮內(nèi)營養(yǎng)不良等;或高危母親所生嬰兒，母孕期患有某些內(nèi)分泌病如糖尿病等。因此，應(yīng)做好孕期和圍生期各種保健工作，防止上述病情出現(xiàn)。
2.預(yù)防遺傳性疾病 家族性甲旁低為X鏈鎖隱性遺傳，晚發(fā)型為常染色體顯性遺傳。應(yīng)做好產(chǎn)前檢查工作。
3.預(yù)防自身免疫性疾病 感染常為誘發(fā)因素，應(yīng)積極防治各種感染性疾病。包括做好各種預(yù)防接種，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)等等。
4.防止外傷或手術(shù)損傷 外科手術(shù)摘除或外傷損害甲狀旁腺可致本癥，改進手術(shù)方案，提高操作技術(shù)，防止損傷甲狀旁腺。
5.平衡膳食 營養(yǎng)性疾病可致本癥，如維生素D缺乏、鎂缺乏、無機磷過高等，因此，應(yīng)普及科學(xué)育兒知識，防止?fàn)I養(yǎng)性疾病。
小兒甲狀旁腺功能減退癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.抽搐發(fā)作期
(1)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣溶液10～20ml加入10%葡萄糖溶液中慢速靜脈輸入10min(每10毫升中含鈣元素90mg)。也可按每次～2mg/kg給鈣，必要時可給2次。急性期治療應(yīng)每天測血鈣和心電圖，直到臨床癥狀緩解或血鈣上升到6.75mmol/L(7mg/dl)。如果病人在2～3周內(nèi)曾經(jīng)使用過強心苷類藥物要 小心，應(yīng)該將血鈣維持在正常下限，切忌使用大劑量鈣劑，因為高鈣血癥使心臟對強心苷極為敏感，容易發(fā)生心律不齊甚至猝死，因此最好停用強心苷類藥物。
(2)要保持呼吸道通暢，缺氧嚴(yán)重時吸氧氣。抽搐時可給鎮(zhèn)靜藥如地西泮(安定)、苯妥英鈉等。
(3)急性期維生素D治療：維生素D2或二氫速固醇(dihydrotachysterol)，維生素D2小嬰兒0.1～0.5mg/24h，兒童為0.5～1.0mg/24h。1mg的維生素D2或維生素D3含有4萬U生物活性。目前提倡應(yīng)用1,25(OH)2D3 (calcitriol)，最小劑量為24h給0.03～0.08μg/kg，1～2μg/d非常有效。
2.維持治療期
(1)鈣制劑：每天應(yīng)用1～2g元素鈣。如果甲旁減患者血鈣低至2.0mmol/L，但無手足抽搐或只有輕微的神經(jīng)-肌肉癥狀，可以只口服鈣劑，200mg元素鈣每天2～4小時1次，或者加口服維生素D或其衍生物即可，不必靜脈推注鈣劑。
(2)維生素D：維生素D2，用量5萬～15萬U/d(1.25～3.75mg)或者1,25(OH)2D3，50μg/24h，24h給2000～5000U，經(jīng)治療血清1,25(OH)2D水平接近正常。一般應(yīng)用1,25(OH)2D，1～4天開始發(fā)揮作用，半衰期為9天。藥效為維生素D的20倍。用此藥應(yīng)注意維生素D中毒。
(3)鎂的補充：當(dāng)血鎂濃度低于0.6mmol/L(1.5mg/dl)時，補充硫酸鎂24h給70～150mg/kg。
3.術(shù)后甲旁減 應(yīng)補充甲狀腺激素。如伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)及時補充皮質(zhì)醇，但需注意的是皮質(zhì)醇與維生素D有明顯的拮抗作用，并可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收，加重低鈣血癥，因此如使用皮質(zhì)醇需及時調(diào)整維生素D和鈣劑的劑量。
4.氫氧化鋁凝膠 可與腸道磷酸鹽結(jié)合，同時刺激腎臟合成1,25-(OH)2D3，從而促進腸鈣吸收;但是長期攝人鋁化物，可以影響磷的吸收，干擾磷化物代謝;降低三磷酸腺苷，影響PTH的活性;引起鋁過多或慢性鋁中毒。因此，在大劑量應(yīng)用維生素D的患者應(yīng)慎用或不用鋁劑。
5.飲食治療 飲食上應(yīng)采用高鈣、低磷飲食，限制牛奶等乳制品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入。盡量避免應(yīng)用能加重低血鈣的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥(苯巴比妥鈉)等制劑，即使使用亦不宜長期使用。
(二)預(yù)后
甲旁低預(yù)后較好，若能早期控制低血鈣，智力發(fā)育可不受影響。對已造成繼發(fā)性癲癇的甲旁低病兒，影響智力，并須同時進行抗癲癇治療。
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