新生兒急性腎功能衰竭
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新生兒急性腎功能衰竭是指新生兒在血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等多種病理狀態(tài)下，腎短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中需經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)濃度升高。急性腎功能衰竭常是嚴(yán)重疾病后期合并癥，是新生兒危重的臨床綜合征之一。新生兒急性腎功能衰竭可單獨由腎小球濾過功能減低引起，也可伴有腎小管功能低下或腎小管壞死。新生兒先天性腎損害和腎發(fā)育異常的發(fā)生率比年長兒高，新生兒腎功能紊亂可以是先天性腎發(fā)育不全的首發(fā)癥狀。
目錄 |
新生兒急性腎功能衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
新生兒出生前、出生時及出生后的各種致病因素，均可引起急性腎功能衰竭(ARF)。按腎損傷性質(zhì)及部位不同，可將病因分成腎前性、腎性和腎后性三大類。
1.腎前性 新生兒期凡能使心搏出量減少或血容量不足的臨床因素，均可能引起腎血流灌注低下，導(dǎo)致腎前性ARF。新生兒腎血流灌注不足，最常發(fā)生在生后48h以內(nèi)的多種病理狀態(tài)，如窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、敗血癥、低血壓、大量出血、嚴(yán)重脫水、低體溫等。正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少。應(yīng)用大劑量血管擴張藥致血壓降低，或大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣，發(fā)生腎血流灌注不足而出現(xiàn)腎前性ARF。
(1)低血容量：如大出血胃腸道失液(如腹瀉嘔吐胃腸減壓)，腎臟失液(如滲透性利尿、利尿劑、腎上腺功能不全)皮膚丟失(如燒傷大量出汗)，第三間隙失液(如胰腺炎、腹膜炎大面積損傷伴擠壓傷)。
(2)心輸出量降低：心源性休克充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死
(3)全身性血管擴張：過敏反應(yīng)，使用降壓藥，敗血癥和擴血管藥物過量。
(4)全身性或腎血管收縮：麻醉，大手術(shù)α腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺肝腎綜合征。
(5)腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂：如非甾體類抗炎藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物的應(yīng)用。
2.腎性 由腎實質(zhì)損害引起，又稱為真性腎功衰竭。主要病因如下：
(1)腎缺血：大量失血，腎動脈(或腎小動脈)血栓形成、栓塞及狹窄，腎皮質(zhì)或髓質(zhì)壞死，腎梗死，腎靜脈栓塞(嚴(yán)重脫水、DIC、循環(huán)不良、糖尿病母親嬰兒)等腎血管病變，均可使腎血流量減少，腎小管供血不足。
(2)腎缺氧：窒息缺氧嚴(yán)重或持續(xù)時間延長可致不同程度的腎臟損害，主要見于圍生期缺氧。此外，新生兒凍傷及嚴(yán)重感染等，也是新生兒腎實質(zhì)損傷的重要病因，主要見于伴有低體溫、硬腫面積>50%、低氧血癥和酸中毒患兒。
(3)腎中毒：包括致腎毒性抗生素如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素、兩性霉素等;易致腎損害藥物如吲哚美辛、妥拉唑林等;各種致腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿、肌球蛋白尿、過氧化物尿癥、尿酸性腎病等。
(4)其他腎疾病：先天性腎發(fā)育異常如雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征及腎盂腎炎等。
3.腎后性 主要為尿路梗阻引起的ARF，見于各種先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮閉鎖、尿道狹窄、輸尿管疝、神經(jīng)源性膀胱等。也可見于腎外腫瘤壓迫尿道或醫(yī)源性手術(shù)插管損傷致尿道狹窄。
(1)尿道梗阻：尿道狹窄，先天性瓣膜，包莖，騎跨傷損傷尿道。
(2)膀胱頸梗阻：神經(jīng)源性膀胱結(jié)石，癌瘤血塊
(3)輸尿管梗阻：輸尿管先天狹窄，結(jié)石，血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落，腫瘤壓迫腹膜后纖維化
(二)發(fā)病機制
新生兒ARF發(fā)病機制尚需進一步探討，目前認為有以下幾種改變。
1.腎小管內(nèi)濾液回漏及再吸收障礙 腎灌注不足，腎缺血缺氧或腎毒性物質(zhì)使腎小管壁受損，小管細胞壞死、脫落，基膜斷裂。腎小球濾液經(jīng)過受損的腎小管細胞和基膜，滲入間質(zhì)，回漏至血液中，且受損腎小管伴有再吸收障礙，這些均促進少尿或無尿，加重腎功能損傷。
2.腎小球濾過率下降 各種病因引起的腎灌注不足，血管源性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、血管緊張素Ⅱ及血栓烷等釋放或活性增強，腎血管收縮，阻力增高，均可致腎小球濾過率(GFR)下降而發(fā)生少尿。
3.腎組織細胞代謝紊亂 缺氧時，腎組織細胞內(nèi)氧化磷酸化障礙，ATP、ADP減少，細胞功能紊亂，自由基生成，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物細胞膜損傷，細胞內(nèi)鉀下降，鈉、鈣內(nèi)流等。腎髓質(zhì)粗升支較近端曲管更易受缺氧損害。
4.免疫反應(yīng) 嚴(yán)重感染(細菌、病毒等病原引起)時，免疫反應(yīng)的抗原抗體復(fù)合物引起一系列反應(yīng)可致DIC，使腎毛細血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及腎小管壞死等。
新生兒急性腎功能衰竭的癥狀
1.一般表現(xiàn)
(2)主要癥狀：少尿或無尿，補液過多時(出現(xiàn)水腫，體重增加)可導(dǎo)致心力衰竭、高血壓、肺水腫、腦水腫和驚厥。
2.臨床分期 根據(jù)病理生理改變和病情經(jīng)過分3期：少尿或無尿期、多尿期和恢復(fù)期。
(1)少尿或無尿期：主要表現(xiàn)包括：
①少尿或無尿：新生兒尿量<25ml/d或1ml/(kg.h)者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg.h)為無尿。新生兒ARF少尿期持續(xù)時間長短不一，持續(xù)3天以上者病情危重。近年陸續(xù)有無少尿性新生兒ARF的報道，其病情及預(yù)后好于少尿或無尿者。
②電解質(zhì)紊亂：新生兒ARF。常并發(fā)下列電解質(zhì)紊亂：
A. 低鈉血癥，血鈉<130mmol/L。主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致。
B. 高鉀血癥，血鉀>7mmol/L。由于少尿時鉀排出減少，酸中毒使細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移。可伴有心電圖異常：T波高聳、QRS增寬、S-T段下移和心律失常。
C.高磷、低鈣血癥等。
③代謝性酸中毒：由于腎小球濾過功能降低、氫離子交換及酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙等引起。
④氮質(zhì)血癥：ARF時，體內(nèi)蛋白代謝產(chǎn)物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。
(2)多尿期：隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復(fù)，尿量增多，一般情況逐漸改善。如尿量迅速增多，患者可出現(xiàn)脫水、低鈉或低鉀血癥等。此期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)護血液生化學(xué)改變。
(3)恢復(fù)期：患兒一般情況好轉(zhuǎn)，尿量逐漸恢復(fù)正常，尿毒癥表現(xiàn)和血生化改變逐漸消失。腎小球功能恢復(fù)較快，但腎小管功能改變可持續(xù)較長時間。
新生兒急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：
1.主要表現(xiàn) 少尿或無尿，出生后48h無排尿或出生后少尿<1ml/(kg.h)或無尿<0.5ml/(kg.h)。驚厥、拒奶、嘔吐等。
2.血生化改變 常伴有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂，血漿尿素氮升高、血肌酐升高、血漿二氧化碳結(jié)合力下降、血清鉀增高、血清鈉降低(大多為稀釋性)。
3. Scr、BUN持續(xù)升高 Scr≥88～142μmol/L，BUN≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44μmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
新生兒急性腎功能衰竭的診斷
新生兒急性腎功能衰竭的檢查化驗
1.尿量顯著減少 新生兒尿量<25ml/d或1ml/(kg.h)者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg.h)為無尿。尿量少同時而相對密度低，尿常規(guī)因病因而異。
尿常規(guī)：常見尿比重減低和蛋白尿。沉渣鏡檢可見紅細胞、白細胞及管型。如為腎前性因素所致者，早期尿比重常偏高，尿沉渣鏡檢及尿蛋白定性多無異常發(fā)現(xiàn);腎性因素所至者常有明顯的蛋白尿及沉渣鏡檢的異常。
2.氮質(zhì)血癥 血清肌酐(Scr)≥88～142μmol/L，血尿素氮(BUN)≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44μmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
3.血常規(guī) 常見血紅蛋白及紅細胞輕度降低，有繼發(fā)感染時常有白細胞增多及核左移，個別可有血小板降低。
4.GFR的計算 有條件時測腎小球濾過率(如內(nèi)生性肌酐清除率)?！?0ml/(min.1.73m2)。由于應(yīng)用經(jīng)典的內(nèi)源肌酐清除率評估GFR較復(fù)雜，臨床上可應(yīng)用Schwartz公式計算新生兒GFR，評價新生兒ARF腎功能狀態(tài)，其結(jié)果與應(yīng)用內(nèi)源肌酐清除率值呈顯著正相關(guān)。Schwartz公式：
GFR(ml/min.1.73m2)=0.55×L/Scr(L為身長cm，Scr為血漿肌酐mg/dl)。
5.常伴有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂 血生化檢查發(fā)現(xiàn)血鉀、鎂、磷增高而鈉、鈣、氯降低。二氧化碳結(jié)合力降低。
6.腎臟超聲檢查 為非侵襲性檢查方法。能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變。對疑有腎靜脈血栓形成或無原因的進行性氮質(zhì)血癥者，應(yīng)做此項檢查。
7.放射性核素腎掃描 了解腎血流灌注、腎畸形，并對腎小球濾過率能作系列對比性判斷。
新生兒急性腎功能衰竭的鑒別診斷
本癥可由于腎本身或腎外因素引起，診斷時應(yīng)予以鑒別。腎前性、腎性ARF的實驗室鑒別參數(shù)(表1)。
在評價新生兒ARF時，及早鑒別新生兒腎前性、腎后性ARF，盡可能阻止它們進展為腎性ARF極其重要。
1. 腎前性ARF
(1)腎前性及腎性ARF的鑒別：與新生兒腎性ARF比較，新生兒腎前性ARF尿鈉排出、排鈉分?jǐn)?shù)均較低，尿/血漿滲透壓比、肌酐比均較高(表2)。
(2)補液試驗：補充一定量的液體，是臨床上鑒別腎前性和腎性ARF的有效方法，但當(dāng)新生兒懷疑有泌尿系統(tǒng)梗阻或有充血性心力衰竭時禁用。方法為在30min到2h內(nèi)給予20ml/kg等滲液體(通常是生理鹽水)，如果2h后尿量仍低于1ml/(kg.h)，且無循環(huán)容量不足的情況，則可能為腎性ARF。對廣泛應(yīng)用于兒童及成年人腎前性ARF診斷的甘露醇試驗，因其有突然增加血清滲透壓進而致腦室內(nèi)出血或腦室周圍腦白質(zhì)軟化的可能，而不應(yīng)用于新生兒。
(3)利尿試驗：如補液后無反應(yīng)可使用20%甘露醇0.2～0.3mg/kg，在20～30min推注如尿量>40ml/h表明為腎前性需繼續(xù)補液改善循環(huán);如尿量增加不明顯(<40ml/h)在無循環(huán)充血情況下，可再試1次?；蚪o速尿1.5～3mg/kg，若仍無改善表明為腎實質(zhì)性腎衰甘露醇的作用：
①降低腎血管阻力。
③增加尿溶質(zhì)排出：可使急性少尿性腎衰轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐阅I衰，早期應(yīng)用更好。
但應(yīng)注意甘露醇在腎衰時不能從腎臟排出，可致循環(huán)充血對已有循環(huán)充血者，應(yīng)慎用甘露醇。而對有明顯血容量不足時，應(yīng)慎用呋塞米
(4)尿診斷指標(biāo)的應(yīng)用：
①鈉排泄分?jǐn)?shù)(Fena)：是尿診斷指標(biāo)中最敏感的陽性率高達98%在腎前性腎衰時Fena<1%而腎性腎衰時>2%～3%。
鈉排泄分?jǐn)?shù)(Fena)=尿鈉/血鈉×血肌酐/尿肌酐×100%
②自由水清除率(CH2O)：是測量腎臟稀釋功能指標(biāo)腎衰早期即下降。
③腎衰指數(shù)(RFI)：腎前性腎衰時，RFI<1，而腎性腎衰時>1可達4～10
腎衰指數(shù)=尿鈉×(血肌酐/尿肌酐)
④尿鈉排出量：腎實質(zhì)性腎衰時尿鈉排出>40mmol/L而腎前性腎衰時<20mmol/L尿診斷指標(biāo)在鑒別腎前性少尿和急性腎小管壞死中有重要價值方法簡單、靈敏，診斷正確率以Fena最佳其主要原因為腎前性少尿時，腎小管保持完好的濃縮和重吸收鈉的能力因此少尿合并低尿鈉(<20mmol/L=及高滲尿>500mOsm/L而腎小管壞死時，腎小管濃縮和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿鈉(>40mmol/L)和低滲尿(<350mOsm/L)。但在應(yīng)用尿診斷指標(biāo)時，應(yīng)注意：
A.利尿劑：是否應(yīng)用利尿劑(如呋塞米或其他襻利尿劑)，因用利尿劑后，可使尿鈉排出增多，影響診斷正確率。
B.對有蛋白尿、糖尿或應(yīng)用甘露醇右旋糖酐后，均可使尿比重及尿滲量上升值得引起注意最好在應(yīng)用此類藥物前留尿
2. 腎后性ARF 出生后即表現(xiàn)為少尿或無尿的新生兒，其母孕史、母親產(chǎn)前體檢情況、胎兒超聲波檢查和新生兒體格檢查，對泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病的診斷很有價值。一旦懷疑有梗阻可能，應(yīng)立即行腎輸尿管膀胱超聲波檢查。
應(yīng)注意的是，這些有助于鑒別腎前性和腎性ARF的指數(shù)應(yīng)用于新生兒時有其局限性。在新生兒，尿/血漿肌酐比在評價腎小管重吸收功能上，較尿/血漿滲透壓比更有意義，這可能與新生兒特別是早產(chǎn)兒腎臟濃縮調(diào)節(jié)能力有限及蛋白質(zhì)攝入低有關(guān)。
新生兒急性腎功能衰竭的并發(fā)癥
常并發(fā)高鉀血癥、胸腔積液、腹水、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒、高血壓、心力衰竭、肺水腫和心律失常等。
新生兒急性腎功能衰竭的預(yù)防和治療方法
(一)預(yù)防
ATN(急性腎小管壞死)仍有較高死亡率，故采取積極的預(yù)防措施非常重要，要在腎前性ARF到ATN間的過渡階段給予有效干預(yù)，以防止發(fā)生腎的結(jié)構(gòu)損害。首先要注意維持體液容量平衡，給予擴容治療以糾正低血容量狀態(tài)，同時還要處理心功能不全，以維持腎的灌注血量。臨床上有證據(jù)表明，給予水化治療可以預(yù)防造影劑、兩性霉素B、順鉑等藥物引起的ATN;在腫瘤病人化療之前，應(yīng)給予一定的水負荷、別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以防止腎衰。臨床上容量負荷狀態(tài)有時難以判斷，故對于危重病人要提高警惕，建立有效的補液通路，必要時需進行侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測。感染性休克也是誘發(fā)ATN的主要原因之一，故要積極控制感染，同時采取各種措施維持血壓穩(wěn)定。對于原有腎功能損害的患者要慎用造影劑和其他腎毒性藥物。另外，小劑量多巴胺、甘露醇、襻利尿藥、心房利鈉肽、鈣拮抗藥、腺苷拮抗劑、氧自由基清除劑和生長因子等藥物，在實驗研究和尚不完善的臨床觀察中提示可能有利于ATN的預(yù)防，但多有矛盾結(jié)論，故目前認為積極治療原發(fā)病，維持容量平衡(必要時擴容)和穩(wěn)定血壓仍是預(yù)防ATN最重要的措施。
(二)預(yù)后
新生兒ARF預(yù)后常較嚴(yán)重，先天畸形者預(yù)后更差。獲得性病因引起的少尿性ARF病死率可高達60%。有人報道生后60天內(nèi)需要腹腔透析的嬰兒病死率為61%。ARF的預(yù)后決定于全身臟器受累程度，并非單純?nèi)Q于腎本身狀況。少尿持續(xù)時間可影響療程和預(yù)后，持續(xù)4周以上少尿提示腎皮質(zhì)壞死。約2/3的新生兒ARF病例其腎小球濾過及腎小管功能可留下20%～40%降低，并持續(xù)1年以上。
新生兒急性腎功能衰竭的西醫(yī)治療
1.早期防治 重點為去除病因和對癥治療。如糾正低氧血癥、休克、低體溫及防治感染等。腎前性ARF應(yīng)補足容量及改善腎灌流。此時如無充血性心力衰竭存在，可給等滲鹽水20ml/kg，2h靜脈內(nèi)輸入，如無尿可靜脈內(nèi)給呋塞米2ml/kg。同時應(yīng)用呋塞米與多巴胺比單用一種藥療效為佳。甘露醇可增加腎髓質(zhì)血流，對減輕水腫有一定療效。腎后性ARF以解除梗阻為主，但腎前及腎后性ARF如不及時處理，可致腎實質(zhì)性損害。
(1)限制液體入量：24h入量=前一天尿量 不顯性失水量 異常損失量-內(nèi)生水量。不顯性失水20～30ml/(kg.d)，內(nèi)生水量10～20m/(kg.d)。以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，治療期間應(yīng)保持體重不增或每天降低10～20g，血鈉應(yīng)維持在130mmol/L左右。
(2)糾正電解質(zhì)紊亂：
①高鉀血癥：應(yīng)停用一切來源的鉀攝入。無心電圖改變時，輕度血鉀升高(6～7mmol/L)可用聚磺苯乙烯鈉1g/kg，可降低血清鉀1mmol/L。有心電圖改變，血鉀>7mmol/L，應(yīng)給葡萄糖酸鈣以拮抗鉀對心肌的毒性，并同時應(yīng)用碳酸氫鈉。但如并發(fā)高鈉血癥和心力衰竭，應(yīng)禁用碳酸氫鈉。此外可給葡萄糖胰島素。以上治療無效時考慮做透析治療。
②低鈉血癥：多為稀釋性，輕度低鈉血癥(血鈉120～125mmol/L)，可通過限制液量，使細胞外液正常后，酸中毒漸被糾正。血鈉<120mmol/L，有癥狀時補3%氯化鈉。
③高磷、低鈣血癥：降低磷的攝入，補充鈣劑。血鈣小于8mmol/L，用10%葡萄糖酸鈣1ml/(kg.d)，靜脈滴入?？赏瑫r給適量的維生素D，促進鈣在腸道吸收。
(3)糾正代謝性酸中毒：用碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，或按BE值計算，在3～12h內(nèi)輸入。
(4)治療高血壓：出現(xiàn)高血壓主要是水潴留所致，應(yīng)限制水和鈉的攝入并給利尿劑和降壓藥。
(5)供給營養(yǎng)：充足的營養(yǎng)可減少組織蛋白的分解和酮體的形成，而合適的熱量攝入及外源性必需氨基酸的供給可促進蛋白質(zhì)合成和新細胞成長，并從細胞外液攝取鉀、磷。ARF時應(yīng)提供167.4kJ/(kg.d)以上熱量，主要以糖和脂肪形式給予。
(7)對癥處理：抗驚厥，抗心力衰竭，治療DIC等。
(8)腹膜透析：新生兒ARF應(yīng)用以上措施治療如無效，且伴有下列情況，可給予透析：
①嚴(yán)重的液體負荷，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫。
②嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH<7.1)。
③嚴(yán)重高鉀血癥。
④持續(xù)加重的氮質(zhì)血癥，已有中樞抑制表現(xiàn)，或BUN>35.7mmol/L(100mg/dl)者。
(9)持續(xù)動、靜脈血液濾過(CAVH)：新生兒ARF出現(xiàn)容量過多性心力衰竭、肺水腫、高血鉀、嚴(yán)重尿毒癥經(jīng)上述治療無效者，有條件時可進行CAVH治療。此法為用一高超濾系數(shù)膜片通過血管內(nèi)插管移除體內(nèi)過多的水分，對糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂均有較好療效。
3.利尿期的治療 治療原則是掌握好水和電解質(zhì)的補充(主要是鉀、鈉、鈣)，避免感染。
飲食保健
1.少尿期
(1)嚴(yán)格限制液體進入量，以防水中毒，按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入液體。
(2)飲食護理：既要限制入量又要適當(dāng)補充營養(yǎng)，原則上應(yīng)是低鉀、低鈉、高熱量、高維生素及適量的蛋白質(zhì)。
2.多尿期 供給足夠熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐日加量，以保證組織的需要，給予含鉀多的食物。
3.恢復(fù)期
(1)給予高熱量、高蛋白飲食。
(2)鼓勵逐漸恢復(fù)活動，防止出現(xiàn)肌肉無力現(xiàn)象。
另外，不宜喝雞湯，不宜吃豌豆。
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