婦產(chǎn)科學(xué)/高危妊娠

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'''一、定義'''

本次[[妊娠]]對孕產(chǎn)婦及胎[[嬰兒]]有較高危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或／危及母嬰者，稱[[高危妊娠]]。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。

'''二、高危妊娠的范疇'''

具有下列情況之一者屬高危妊娠：

（一）年齡＜18歲或＞35歲；

（二）有異常孕產(chǎn)史者，如[[流產(chǎn)]]、[[早產(chǎn)]]、[[死胎]]、[[死產(chǎn)]]、各種難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)、[[新生兒]]死亡、[[新生兒溶血性黃疸]]、先天缺陷或遺傳性[[疾病]]；

（三）孕期[[出血]]，如前置[[胎盤]]、[[胎盤早剝]]；

（四）[[妊娠高血壓綜合征]]；

（五）妊娠合并[[內(nèi)科]]疾病，如[[心臟病]]、[[腎炎]]、[[病毒性肝炎]]、[[重度貧血]]、[[病毒感染]]（[[巨細(xì)胞病毒]]、[[皰疹]]病毒、[[風(fēng)疹病毒]]）等；

（六）[[妊娠期]]接觸有害物質(zhì)，如[[放射線]]、[[同位素]]、農(nóng)藥、[[化學(xué)]]毒物、CO[[中毒]]及服用對[[胎兒]]有害藥物；

（七）母兒血型不合；

（八）早產(chǎn)或[[過期妊娠]]；

（九）胎盤及[[臍帶異常]]；

（十）胎位異常；

（十一）產(chǎn)道異常（包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道）；

（十二）[[多胎妊娠]]；

（十三）[[羊水過多]]、過少；

（十四）多年[[不育]]經(jīng)治療受孕者；

（十五）曾患或現(xiàn)有[[生殖器]]官[[腫瘤]]者等。

高危妊娠可用產(chǎn)前評分進(jìn)行量化科學(xué)管理。附我國高危妊娠產(chǎn)前評分標(biāo)準(zhǔn)表。

'''三、[[高危兒]]'''

具有下列情況之一的圍產(chǎn)兒，定為高危兒：(一)胎齡不足37周或超過42周；(二)出生體重在2500g以下；(三)[[小于胎齡兒]]或大于胎齡兒；(四)胎兒的兄弟姊妹有嚴(yán)重[[新生兒病]]史。或[[新生兒期]]死亡者。或有二個以上胎兒死亡史者；(五)出生過程中或出生后情況不良，Apgar評分0－4；(六)產(chǎn)時(shí)[[感染]]；(七)高危產(chǎn)婦所生的新生兒；(八)手術(shù)產(chǎn)兒。

'''四、高危妊娠的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)'''

早期篩選高危孕婦，重點(diǎn)管理監(jiān)護(hù)，及時(shí)正確處理，是減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要措施。對[[優(yōu)生優(yōu)育]]亦具有重要意義。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)包括孕婦和胎兒兩個方面，對孕婦的監(jiān)護(hù)已在[[病理]][[產(chǎn)科]]中論述，本節(jié)主要闡述對胎兒的重要監(jiān)護(hù)問題。

（一）了解胎兒[[生長發(fā)育]]情況

1．妊娠圖：將孕婦體重、[[血壓]]、[[腹圍]]、宮底高度、胎位、胎心，[[水腫]]，[[蛋白尿]]、[[超聲]]檢查的雙頂徑等，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線。于每次[[產(chǎn)前檢查]]，將檢查所見及檢查結(jié)果，隨時(shí)記錄于曲線圖上，連續(xù)觀察對比，可以了解胎兒的生長發(fā)育情況。

2．[[子宮底]]高度測量：測量子宮底高度所得數(shù)據(jù)與胎兒出生體重相關(guān)。所以測量子宮底高度可以預(yù)測胎兒生長發(fā)育。

從孕20～34周，宮底高度平均每周增加約1cm，34周后宮底增加速度轉(zhuǎn)慢，子宮底高度在30cm以上表示胎兒已成熟。日本學(xué)者五十嵐等提出計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)的公式：

胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮底高度（cm）－（月份＋1）×3

計(jì)算結(jié)果＜－3，表示[[胎兒發(fā)育不良]]；－3～3之間，表示胎兒發(fā)育正常；＞5可能為雙胎、羊水過多或巨大兒。

高危妊娠產(chǎn)前評分標(biāo)準(zhǔn)

{| class="wikitable"
| colspan="2" | 異　?！∏椤r
| 評分
| 異　?！∏椤r
| 評分
|
|-
| rowspan="4" | 一<br /> 般<br /> 情<br /> 況
| 年齡≥35
| rowspan="29" | 本<br /> 次<br /> 妊<br /> 娠<br /> 異<br /> 常<br /> 情<br /> 況<br /> 致畸因素
| [[骨盆]]狹小或[[畸形]]
| 10
|
|-
| ≥40
| [[臀位]]、[[橫位]]
| 10
|
|-
| 身高＜1.5＞1.4米
| [[先兆早產(chǎn)]]＜34W
| 15
|
|-
| ≤1.4米
| 34～37W
| 10
|
|-
| rowspan="7" | 異<br /> 常<br /> 產(chǎn)<br /> 史
| [[自然流產(chǎn)]]史≥2次
| 過期妊娠41～42W
| 5
|
|-
| 早產(chǎn)史≥2次
| ＞42W
| 10
|
|-
| 新生兒死亡史1次
| 羊水過多
| 10
|
|-
| 死胎、死產(chǎn)史≥2次
| 妊高征輕、中
| 5
|
|-
| 先天異常兒史1次
| 重
| 10
|
|-
| ≥2次
| [[子癇]]
| 20
|
|-
| 難產(chǎn)史
| [[陰道]]流血
| 10
|
|-
| rowspan="18" | 嚴(yán)<br /> 重<br /> 內(nèi)<br /> 科<br /> 合<br /> 并<br /> 癥
| [[貧血]] 5～7克
| rowspan="2" | [[胎兒宮內(nèi)窘迫]]<br /> 胎心＜100次／分＞160次／分<br /> 胎動＜1次／時(shí)
| rowspan="2" | 15
|
|-
| rowspan="2" | ≤5克
|
|-
| rowspan="2" | 胎心＜120次／分，＞160次／分<br /> 胎動＜3次／分
| rowspan="2" | 10
|
|-
| rowspan="2" | [[活動性肺結(jié)核]]
|
|-
| rowspan="2" | 胎動＜5次／時(shí)
| rowspan="2" | 5
|
|-
| rowspan="2" | 心臟病或[[心功能]]Ⅰ－Ⅱ級
|
|-
| rowspan="2" | 多胎（雙胎、三胎）
| rowspan="2" | 10
|
|-
| rowspan="2" | Ⅲ級
|
|-
| rowspan="2" | [[胎膜早破]]（破膜后12小時(shí)以上才臨產(chǎn)）
| rowspan="2" | 10
|
|-
| rowspan="2" | [[心衰]]史或心功能Ⅳ級
|
|-
| rowspan="2" | 估計(jì)[[胎兒過大]]（≥4000克）
| rowspan="2" | 10
|
|-
| rowspan="2" | [[糖尿病]]，能飲食控制
|
|-
| rowspan="2" | 孕婦本人及[[一級親屬]]有[[遺傳病]]史
| rowspan="2" | 5
|
|-
| rowspan="2" | 不能飲食控制
|
|-
| rowspan="2" | 接觸可疑致畸藥物、物理化學(xué)因素
| rowspan="2" | 5
|
|-
| rowspan="2" | 活動性[[傳染性肝炎]]
|
|-
| rowspan="2" |
| rowspan="2" |
|
|-
|
|
|}

注：5分為高危

3．B超檢查：測量胎兒某一標(biāo)志部分，如胎頭雙頂間徑（BPD）、[[股骨]]長度（FL）、腹圍（AC）等來判斷胎兒生長發(fā)育情況，其中BPD最常用。超聲檢查BPD＞8.5cm者，表示胎兒體重＞2500g，胎兒已成熟，＞10cm，可能為巨大胎兒。

（二）胎兒成熟度測定

1．以胎齡及胎兒大小估計(jì)胎兒是否成熟；胎齡＜37周為[[早產(chǎn)兒]]；37周至42周為足月兒，＞42周為過期兒。＜2500g為早產(chǎn)兒或[[足月小樣兒]]，＞4000g為巨大兒。

2．[[羊水]]分析

[[卵磷脂]]／[[鞘磷脂]]比值（L／S）表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎兒肺成熟；＜1.5則表示胎兒肺尚未成熟，出生后可能發(fā)生[[新生兒呼吸窘迫綜合征]]（RDS），臨床上可用泡沫試驗(yàn)代替，如兩管液柱上均有完整泡沫環(huán)為陽性，表示L／S≥2。胎兒肺成熟；如兩管未見泡沫環(huán)為陽性，表示胎兒肺未成熟；一管有泡沫環(huán)另一管無，為臨界值，L／S可能＜2。

肌矸表示腎成熟度，＞2mg/dl表明腎成熟，＜1.5mgdl表明腎未成熟。

[[膽紅素]]測定表示胎兒[[肝臟]]成熟度。膽紅素值隨其孕期延長而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上，表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.02～0.04，0.02以下表示胎兒肝臟成熟。

[[雌三醇]]羊水中含量與出生體重相關(guān)。體重＜2500g時(shí)，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎兒體重＞2500g，E<sub>3</sub>＞1mg/L；如體重＞3000g，含量多在2mg/L以上。

胎兒[[脂肪細(xì)胞]]計(jì)數(shù)表示[[皮膚]]成熟度，以0.1%[[硫酸]]尼羅蘭[[染色]]后，胎兒脂肪細(xì)胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的[[細(xì)胞]]染為蘭色。橘黃色細(xì)胞＞20％為成熟，＜10％為未成熟，＞50％為過期妊娠。

（三）胎盤功能測定

1．血和尿中hCG測定：在孕卵著床后7天左右，即可在血和尿中測到hCG,隨孕卵發(fā)育逐漸上升，至80天左右達(dá)高峰，此后逐漸下降，維持一定水平到產(chǎn)后逐漸消失。孕早期hCG測定反映胎盤[[絨毛]]功能狀況，對[[先兆流產(chǎn)]]、[[葡萄胎]]監(jiān)護(hù)具有意義。對晚孕價(jià)值不大。

2．血hPL測定；胎盤[[泌乳素]]（hPL)審胎盤[[滋養(yǎng)細(xì)胞]]分泌的一種[[蛋白]][[激素]]，隨妊娠而逐漸增高，34～36周達(dá)峰值，以后稍平坦，產(chǎn)后逐漸消失。hPL只能在孕婦血中測定。[[晚期]]正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低于此值為胎盤功能不良，胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能，是目前國際上公認(rèn)的測定胎盤功能方法。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測更有意義。為E<sub>3</sub>、B超胎盤功能分級結(jié)合進(jìn)行，準(zhǔn)確性更高。

3．尿中雌三醇（E<sub>3</sub>）測定：收集孕婦24小時(shí)尿用RIA法測定觀察E3，是了解胎盤功能狀況的常用方法。妊娠晚期24小時(shí)尿E3＜10mg，或前次測定值在正常范圍，此次測定值突然減少達(dá)50％以上，均提示胎盤功能減退。

4．B超胎盤功能分級：從聲像圖反映胎盤的形象結(jié)構(gòu)。根據(jù)(1)絨毛膜板是否光滑；(2)胎盤實(shí)質(zhì)光點(diǎn)；(3)[[基底板]]改變等特征，將胎盤分為0－Ⅲ級。

（四）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

1．胎動計(jì)數(shù)胎動為胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。不同孕周胎動數(shù)值不一。足月時(shí)，12小時(shí)胎動次數(shù)＞100次。晚間胎動多于白天。胎動減少可能示[[胎兒宮內(nèi)缺氧]]。對高危妊娠孕婦應(yīng)作胎動計(jì)數(shù)，每天早、中、晚計(jì)數(shù)三次，每次小時(shí)，三次和×4、即為12小時(shí)胎動次數(shù)。＞30次／12h表示正常，＜20次／12h表示胎兒宮內(nèi)缺氧。如胎動逐漸減少，表示[[缺氧]]在加重。12小時(shí)內(nèi)無胎動，即使胎心仍可聽到，也應(yīng)引起高度警惕。

2．[[胎兒監(jiān)護(hù)]]

（1）胎兒電子監(jiān)測　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎心活動測定儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記下胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。再配以[[子宮收縮]]儀、胎動記錄儀便可反映三者間的關(guān)系。

①胎心率監(jiān)測方法　有宮內(nèi)監(jiān)測及腹壁監(jiān)測兩種。前者須將測量[[導(dǎo)管]]或[[電極]]板經(jīng)宮頸管置入宮腔內(nèi)，故必須在宮頸口已開并已破膜的情況下進(jìn)行，且有引起感染的可能。故現(xiàn)多用后者。

由胎兒電子監(jiān)測儀記錄下的胎心率（FHR）可以有兩種基本變化，即基線FHR（BF－HR）及[[周期性]]FHR（PFHR）。

BFHR即在無宮縮或?qū)m縮之間記錄下的FHR。可從每分鐘心搏的次數(shù)（bpm）及FHR[[變異]]兩方面對BFHR加以估計(jì)。

FHR的bpm如持續(xù)在160次以上或120次以下歷時(shí)10分鐘稱為[[心動過速]]或心動過緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動。BFHR有變異即所謂基線擺動，表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。下圖為BFHR與基線擺動。

{{圖片|gkpfztey.jpg|胎心率與基線擺動}}

圖140 胎心率與基線擺動

PFHR即與子宮收縮有關(guān)的FHR變化。

加速子宮收縮后FHR增加，增加范圍大約為15～20bpm，加速的原因可能是胎兒軀干局部或[[臍靜脈]]暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。但如臍靜脈持續(xù)受壓，則進(jìn)一步發(fā)展為減速。

減速可分為三種；

早期減速 它的發(fā)生與子宮收縮幾乎同時(shí)開始,子宮收縮后即恢復(fù)正常,幅度不超過40bpm(圖141).早期減速一般認(rèn)為是胎頭受壓,腦血流量一時(shí)性減少(一般無傷害性)的表現(xiàn)。

宮縮開始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮的關(guān)系并不是恒定的。但在出現(xiàn)后，下降迅速，幅度大（60－80bpm），持續(xù)時(shí)間長，而恢復(fù)也迅速（圖142）。一般認(rèn)為變異減速系因子宮收縮時(shí)[[臍帶]]受壓興奮[[迷走神經(jīng)]]所致。

{{圖片|gkpfzpoq.jpg|PFHR 早期減速}}

圖141 PFHR 早期減速

{{圖片|gkpfzrog.jpg|PFHR 變異減速}}

圖142 PFHR 變異減速

晚期減速　子宮收縮開始后一段時(shí)間（多在高峰后）出現(xiàn)胎[[心音]]減慢，但下降緩慢，持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)亦緩慢（圖143），晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)應(yīng)對胎兒的安危予以高度注意。

{{圖片|gkpfzv55.jpg|PFHR 晚期減速}}

圖143 PFHR 晚期減速

②胎兒電子監(jiān)測儀在預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力方面的應(yīng)用。

無[[激惹]]試驗(yàn)（NST）　本試驗(yàn)是以胎動時(shí)伴有一時(shí)性胎心率加快現(xiàn)象為基礎(chǔ)，故又稱胎心率[[加速試驗(yàn)]]（FHT）。通過本試驗(yàn)觀察胎動時(shí)FHR的變化，以了解胎兒的儲備功能。試驗(yàn)時(shí)，孕婦取半臥位，[[腹部]]（胎心音區(qū)）放置電子監(jiān)測器探頭，在描記胎心率的同時(shí)，孕婦憑自覺在感有胎動時(shí)，即報(bào)告或手按機(jī)鈕在描記胎心率的紙上作出記號，至少連續(xù)記錄20分鐘。一般認(rèn)為正常至少3次以上胎動伴有胎心率加速超過10bpm；異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時(shí)無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。此項(xiàng)試驗(yàn)方法簡單、安全，可在[[門診]]進(jìn)行（如無電子監(jiān)測亦可用胎心音聆[[診法]]與胎動捫數(shù)同時(shí)進(jìn)行記錄分析），并可作為[[催產(chǎn)素]]激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。

催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）　又稱收縮激惹試驗(yàn)（CST），其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎心[[監(jiān)護(hù)儀]]記錄胎兒心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性。若BFHR有變異或胎動增加后，F(xiàn)HR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。

本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。如為陰性，提示胎盤功能尚佳，一周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在一周后重復(fù)本試驗(yàn)，陽性則提示胎盤功能減退，但因[[假陽性]]多，意義不如陰性大，可加測尿E<sub>3</sub>或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤功能情況。

（2）[[胎兒心電圖]]　胎心的活動情況是胎兒在子宮內(nèi)情況的反映，因此胎兒心電圖檢查是較好的胎兒監(jiān)護(hù)之一，測定胎兒心電圖有宮內(nèi)探測及腹壁探測兩種，前者必須將探查電極經(jīng)陰道置入宮腔，直接接觸胎頭或胎臀，雖所得圖形清晰，但須在宮口已擴(kuò)張，[[胎膜]]已破的情況下進(jìn)行，有引起感染的危險(xiǎn)，亦不能在孕期多次測定，故不宜作為孕期監(jiān)護(hù)。腹壁探測將探查電極置于孕婦的腹部，胎兒的心電流通過[[羊膜]]腔傳至孕婦腹壁。根據(jù)R波多次測定可推測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤功能和高危兒，PQRST變化也反映高危兒。胎兒心電圖雖有一定診斷價(jià)值，但僅是很多監(jiān)護(hù)方法的一種。

3．[[羊膜鏡檢查]] 　Sahling（1962）首先使用，現(xiàn)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的一種檢查方法。在[[消毒]]條件下，通過羊膜鏡直接窺視羊膜腔內(nèi)羊水性狀，用以判斷胎兒宮內(nèi)情況有一定參考價(jià)值。[[禁忌癥]]：[[產(chǎn)前出血]]、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產(chǎn)、羊水過多等。

判斷標(biāo)準(zhǔn)　正常羊水見透明淡青色或乳白色，透過胎膜可見胎發(fā)及飄動的胎脂碎片；胎糞污染時(shí)，羊水呈黃色、黃綠色，甚至草綠色；Rh或ABO[[血型]]不合病人，羊水呈黃綠色或金黃色；胎盤早剝患者羊水可呈血色。

4．胎兒[[頭皮]]末稍血PH測定　[[分娩]]期采用的胎兒監(jiān)護(hù)方法、尚不能完全反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的真實(shí)情況。采取胎兒頭皮末稍血測定PH值，以了解胎兒在宮腔內(nèi)是否有缺氧和[[酸中毒]]。PH7.25～7.35為正常，PH＜7.20提示胎兒有嚴(yán)重缺氧并引起的酸中毒。

五、產(chǎn)婦及[[新生兒監(jiān)護(hù)]]

[[產(chǎn)褥期]]高危產(chǎn)婦繼續(xù)在高危病房治療觀察，高危兒在高危新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）由[[兒科]]醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)治療（詳見病理產(chǎn)科及新生兒疾病有關(guān)章節(jié)）。
{{婦產(chǎn)科學(xué)圖書專題}}
==參考==
*[[高危妊娠]]
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