高鈉血癥

摘要:[[高鈉血癥]]指血鈉過(guò)高(通常為＞145mmol/L)并伴[[血滲透壓]]過(guò)高的情況。除個(gè)別情況外(輸入過(guò)多含鈉鹽過(guò)多的液體等)，本癥主要是由失水引起，有時(shí)也伴失鈉，但失水程度大于失鈉。本病常有細(xì)胞內(nèi)水分減少，這是由于[[細(xì)胞]]外高[[滲透壓]]可以將細(xì)胞內(nèi)水吸出到細(xì)胞外；因此[[血容量]]開(kāi)始并不下降，但到[[晚期]]嚴(yán)重時(shí)仍可減少?！　?==高鈉血癥-概述==
高鈉血癥是指血鈉高于150毫摩爾/升（mmol/l)的[[病癥]]。高鈉血癥主要[[臨床表現(xiàn)]]為[[神經(jīng)]]精神[[癥狀]]。早期主要癥狀為[[口渴]]、[[尿量]]減少、軟弱無(wú)力、[[惡心嘔吐]]和[[體溫]]升高；[[體征]]有失水。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易[[激惹]]或精神淡漠、思睡、[[抽搐]]或[[癲癇]]樣發(fā)作和[[昏迷]]；體征有肌張力增高和[[反射亢進(jìn)]]等，嚴(yán)重者因此而死亡?！　?==高鈉血癥-癥狀體征==
高鈉血癥

臨床表現(xiàn)取決于血鈉{{百科小圖片|bk7ze.jpg|癥狀1}}濃度升高的速度和程度，急性高鈉血癥比慢性高鈉血癥的癥狀較嚴(yán)重。高鈉血癥主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。早期主要癥狀為口渴、尿量減少、軟弱無(wú)力、惡心嘔吐和體溫升高；體征有失水。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷；體征有肌張力增高和反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者因此而死亡。特發(fā)性家族性高鈉血癥(Liddle病)臨床上主要表現(xiàn)為高[[血壓]]和[[低血鉀](méi)]，與[[醛固酮增多癥]]相似。由于渴感中樞的滲透壓閾值上調(diào)所引起的特發(fā)性高鈉血癥一般無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。失水過(guò)多所致的高鈉血癥常為失水多于失鈉，其臨床表現(xiàn)常被失水所掩蓋。　　
==高鈉血癥-[[疾病]]病因==
{{百科小圖片|bk7zf.jpg|}}高鈉血癥

正常滲透中樞對(duì)血滲透壓過(guò)高的反應(yīng)十分敏感，一般血滲透壓上升2mOsm/kgH2O時(shí)即可刺激[[抗利尿激素]]分泌，促使水分從[[腎臟]][[重吸收]]；同時(shí)，高滲透壓造成口渴中樞興奮，可以通過(guò)飲水而稀釋[[血液]]。當(dāng)水源缺乏或無(wú)法飲水、ADH釋放或作用障礙或者低滲性體液從腎或腎外其他途徑丟失時(shí)，都可能導(dǎo)致高鈉血癥。常見(jiàn)于下列情況。 1.水?dāng)z入不足航海迷航或沙漠中缺乏水源，昏迷、拒食、[[消化道病變]]引起飲水困難，腦外傷、[[腦血管意外]]等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍或滲透壓[[感受器]]不敏感，[[原發(fā)性]]飲水過(guò)少癥(primaryhypodipsia)等均可引起水?dāng)z入不足導(dǎo)致高鈉血癥。

2.水丟失過(guò)多 (1)經(jīng)腎外丟失：[[高熱]]、高溫環(huán)境劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的大量出汗可引起水從[[皮膚]]大量喪失；[[喘息]]狀態(tài)、過(guò)度換氣、[[氣管切開(kāi)]]等可使水從[[呼吸道]]丟失過(guò)多；[[胃腸道]]滲透性水樣[[腹瀉]]也可造成本癥，如果同時(shí)合并飲食障礙，情況可以嚴(yán)重惡化。 (2)經(jīng)腎丟失：主要由中樞性[[尿崩癥]]及[[腎性尿崩癥]]或應(yīng)用大量[[滲透性利尿]]藥引起。腎性尿崩癥為AVP的V2[[受體]][[基因]]異常導(dǎo)致的疾病，在先天性腎性尿崩癥中，近10%的患者由AQP2[[基因變異]]引起。近來(lái)研究證實(shí)在許多獲得性腎性尿崩癥中，包括鋰[[中毒]]、[[低鉀血癥]]、[[高鈣血癥]]以及[[梗阻性腎病]]所致者，也有AQP2調(diào)節(jié)障礙。未被控制的[[糖尿病]]使大量過(guò)多[[溶質(zhì)]]微粒通過(guò)[[腎小管]]而致滲透性利尿；長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的[[溶質(zhì)性利尿]](稱鼻飼[[綜合征]])；使用高滲[[葡萄糖]]溶液、[[甘露醇]]、[[山梨醇]]、[[尿素]]等[[脫水]][[療法]]致溶質(zhì)性利尿。

3.水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、抽搐等后使由于上述原因造成細(xì)胞內(nèi)小分子增多，滲透壓增加，促使水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一般持續(xù)不長(zhǎng)。[[乳酸性酸中毒]]時(shí)，[[糖原]]大量分解為小分子的[[乳酸]]，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓過(guò)高，水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，也造成高鈉血癥。 

4.鈉輸入過(guò)多常見(jiàn)于注射NaHCO3、過(guò)多輸入高滲性NaCl等，患者多伴有{{百科小圖片|bk7zg.jpg|與高鉀血區(qū)別}}嚴(yán)重血容量過(guò)多。

5.腎排鈉減少見(jiàn)于[[右心衰竭]]、[[腎病綜合征]]、[[肝硬化]][[腹水]]等腎前性[[少尿]]；急、[[慢性腎功能衰竭]]等腎性少尿；[[代謝性酸中毒]]、[[心肺復(fù)蘇]]等補(bǔ)堿過(guò)多；老人或嬰幼兒[[腎功能]]不良；[[庫(kù)欣綜合征]]、[[原發(fā)性醛固酮增多癥]]等排鉀保鈉性疾??；使用[[去氧皮質(zhì)酮]]、[[甘草]]類排鉀保鈉類藥物等。 

6.特發(fā)性高鈉血癥由口渴中樞障礙或AVP[[調(diào)節(jié)異常]]引起，確切病因不明。少部分病例可有[[腦腫瘤]]、[[肉芽腫]]等病變或[[創(chuàng)傷]]、腦血管意外等病史?！　?==高鈉血癥-[[病理]]生理==
高鈉血癥的主要病理生理是血容量縮減，使[[血漿滲透壓升高]]，細(xì)胞內(nèi)水流至細(xì)胞外，引起細(xì)胞脫水，從而引起細(xì)胞[[功能障礙]]，特別是腦細(xì)胞脫水而引起[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]]功能障礙，臨床上有明顯的[[神經(jīng)系統(tǒng)]]的臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。因血容量縮減而有失水，血壓下降，尿量減少和末梢[[循環(huán)障礙]]或[[衰竭]]。　　
==高鈉血癥-診斷檢查==
診斷：

高鈉血癥

1.病史口渴、飲水量和尿量減少。 2.體征包括失水體征、血壓和脈率、神志改變。肌張力增高和反射亢進(jìn)。{{百科小圖片|bk7zh.jpg|}}3.[[實(shí)驗(yàn)室檢查]]包括血鈉，血、[[尿滲透壓]]。如果血鈉＞150mmol/L，[[血漿]]滲透壓＞295mOsm/kg，而尿滲透壓＜300mOsm/kg，則提示ADH釋放或其作用[[靶器官]]缺陷；如果尿滲透壓＞800mOsm/kg，說(shuō)明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥是由于鈉排泄障礙(或稱[[潴留]]性高鈉血癥)所致。如果血滲比尿滲高，則多是中樞性或腎性尿崩癥。實(shí)驗(yàn)室檢查： 

1常用血液化驗(yàn)指標(biāo)

(1)[[血清]]鈉濃度：升高，大于145mmol/L。多伴隨[[高氯血癥]]，且兩者上升的程度一般一致。

(2)血漿[[晶體滲透壓]]：升高。

(3)血液量：正?；蛏?，[[紅細(xì)胞計(jì)數(shù)]]、[[血紅蛋白]]、[[血漿蛋白]]質(zhì)及[[血細(xì)胞比容]]基本正常或輕度下降。

高鈉血癥

(4)[[紅細(xì)胞]]形態(tài)：紅細(xì)胞體積縮小，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度升高。 2.常用尿液化驗(yàn)指標(biāo)

(1)尿鈉濃度：多明顯升高，但在[[應(yīng)激反應(yīng)]]早期的患者多有所下降；在內(nèi)分泌紊亂者，尿鈉濃度多降低。

(2)尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。

(3)尿滲透壓和尿相對(duì)密度：與尿鈉濃度的變化一致，多數(shù)患者由于[[氯化鈉]]排出增多，水分吸收增多，滲透壓和相對(duì)密度皆明顯升高；在內(nèi)分泌紊亂者，尿滲透壓和相對(duì)密度較低。其他輔助檢查： 

1.[[腦脊液]]檢查在部分患者中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞及[[蛋白質(zhì)]]增多。

2.必要時(shí)做腦CT檢查。　　
==高鈉血癥-鑒別診斷==
高鈉性高鈉血癥和濃縮性高鈉血癥有較大的不同?！　?==高鈉血癥-治療方案==
高鈉血癥

首先是盡可能去除病因或針對(duì)病因進(jìn)行治療。如缺水應(yīng)立即讓患者飲水即可糾正高鈉血癥。對(duì)于失水過(guò)多性和鈉排泄障礙所引起者則采取不同的方法治療。 1.失水過(guò)多性高鈉血癥除病因治療外，主要是糾正失水，失水量可按下列公式計(jì)算：男性：缺水量=0.6×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè)得的血鈉濃度)］。女性：缺水量=0.5×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè)得的血鈉濃度)］。此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來(lái)的體重。計(jì)算所得的缺水量是粗略估計(jì)，不包括等滲液的欠缺、每天[[生理]]需要補(bǔ)充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。如果不知道病人原來(lái)的體重，則可按下列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量：男性：所需補(bǔ)充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。女性：所需補(bǔ)充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。

高鈉血癥

2.補(bǔ)充液體的溶液首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被[[代謝]]掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。 3.[[補(bǔ)液]]途徑有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻[[胃管注入]]，一般用于輕癥病人。此途徑安全可靠。癥較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取[[靜脈]]途徑。在采取靜脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的是：補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，并密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過(guò)0.5mmol/L為宜，否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起[[腦水腫]]。

4.對(duì)鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療主要是排除體內(nèi)過(guò)多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時(shí)用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用[[呋塞米]]([[速尿]])或[[依他尼酸鈉]]([[利尿酸]]鈉)。這些[[利尿藥]]排水作用強(qiáng)于排鈉，故使用時(shí)必須同時(shí)補(bǔ)液。如果病人有[[腎功能衰竭]]，則可采用血液或[[腹膜透析]]治療。[[透析液]]以含高滲葡萄糖為宜。同樣應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉下降速度，以免下降過(guò)快而引起腦水腫。　　
==高鈉血癥-[[并發(fā)癥]]==
臨床上水、鈉平衡紊亂常是混合型的，可以是缺鈉合并缺水或高鈉合并水過(guò)多；也可以是缺鈉合并水過(guò)多或高鈉合并缺水，因此應(yīng)綜合分析病史、臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果，抓原發(fā)因素和主要矛盾處理。

1.糖尿病患者并發(fā)重癥[[感染]]所致高鈉血癥通過(guò)飲食控制和口服[[降糖藥]]物治療，多數(shù)患者在平時(shí)可維持[[血糖]]水平基本正常，一旦并發(fā)感染，容易發(fā)生嚴(yán)重[[高血糖]]和高鈉血癥。發(fā)生高血糖的原因有：①應(yīng)激反應(yīng)，[[腎上腺]][[糖皮質(zhì)激素]]、[[生長(zhǎng)激素]]、[[胰高血糖素]]等的水平顯著升高，并抑制[[胰島素]]的作用，{{百科小圖片|bk7zi.jpg|醫(yī)治}}導(dǎo)致血糖顯著升高。②組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降。③[[分解代謝]]增強(qiáng)，合成糖原，降低血糖的能力下降。④重癥感染患者需足夠的能量供應(yīng)，無(wú)法進(jìn)行飲食限制。患者可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，但不一定發(fā)生[[酮癥酸中毒]]，繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥和一般的胰島素治療多不能控制。顯著的高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓顯著升高，產(chǎn)生滲透性利尿作用，電解質(zhì)的丟失量少于水分的丟失量，產(chǎn)生濃縮性高鈉血癥，伴一定程度的鈉的丟失；重癥感染患者多合并高熱和高分解代謝，呼吸道和皮膚大量失水，進(jìn)一步加重濃縮性高鈉血癥；糖尿病患者多為老年人，糖尿病和老年兩種因素皆容易合并腎小管濃縮功能的減退，導(dǎo)致排水量的比例進(jìn)一步超過(guò)排鈉量，加重濃縮性高鈉血癥；抗感染或降血糖等輸液治療常在有意或無(wú)意間輸入[[生理鹽水]]或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高。由于血液濃縮和[[腎血流量]]減少，患者多合并高氯、[[高鉀血癥]]和[[尿素氮]]的升高，查體多發(fā)現(xiàn)明顯的脫水征象。 

(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ)，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進(jìn)一步加重的重要因素。因此應(yīng)控制血糖，增加補(bǔ)液量，限制鈉離子的輸入。

高鈉血癥

(2)控制血糖：應(yīng)用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應(yīng)采用[[靜脈輸液]]，避免[[皮下注射]]。理論上和習(xí)慣上應(yīng)輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后改用5%的葡萄糖溶液。需注意應(yīng)確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水的輸入，可能會(huì)進(jìn)一步加重高鈉和高滲[[血癥]]，有條件者可用微泵注射，這樣可較好控制氯化鈉的入量。當(dāng)然血糖濃度下降的速度也不應(yīng)過(guò)快，否則將導(dǎo)致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)生[[溶血]]，進(jìn)入腦細(xì)胞發(fā)生腦水腫，以及[[低血容量休克]]的危險(xiǎn)。待血糖濃度下降至8～12mmol/L后，即認(rèn)為達(dá)到適當(dāng)水平，不需要，也不應(yīng)該降至正常水平。 (3)增加補(bǔ)液量：在血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)同時(shí)輸入[[膠體]]；在血壓穩(wěn)定的患者應(yīng)迅速增加水的攝入和輸入。常用靜脈補(bǔ)液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控制糖和鈉離子的輸入，因此應(yīng)以攝入為主，能自主進(jìn)水的患者，可自主飲水；否則應(yīng)通過(guò)[[胃管]]補(bǔ)充。當(dāng)然有低滲葡萄糖和低滲[[氯化鈉溶液]]時(shí)也可通過(guò)靜脈補(bǔ)充。

(4)控制鈉離子的入量：通過(guò)上述措施可較好的控制鈉離子的入量。但隨著血糖的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉、鉀、氯離子濃度的下降，這些離子的血濃度達(dá)正常低限水平時(shí)即應(yīng)增加氯化鈉和[[氯化鉀](méi)]的補(bǔ)充，否則容易導(dǎo)致低鈉、低氯和低鉀血癥。 

(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應(yīng)2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。 

2.重癥[[肺感染]]或急性肺損傷并發(fā)高鈉血癥患者呼吸道和皮膚大量丟失水分，容易導(dǎo)致濃縮性高鈉血癥，建立人工氣道的患者失水更多；抗感染等輸液治療也經(jīng)常在有意或無(wú)意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高，因此患者多為混合型高鈉血癥，應(yīng)大量補(bǔ)充水分，以胃腸道補(bǔ)充為主。待血容量改善后，一方面補(bǔ)液，一方面利尿。

3.腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥 

(1)腦血管意外容易影響[[下丘腦]]和[[垂體]]的[[內(nèi)分泌]]功能，導(dǎo)致腎臟排鈉減少。

(2)老年人腎小管功能多有所減退，調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退。

(3)常合并氣管切開(kāi)，呼吸道失水增多。 

(4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。

(5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多于電解質(zhì)的丟失。

(6)鈉離子的攝入(普通飲食或鼻飼)和輸入常不能有效控制。 

(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。

(8)[[合并癥]]或并發(fā)癥多，因此多發(fā)生混合型高鈉血癥。

處理原則：以預(yù)防為主，經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)、血糖和[[肝腎]]功能，適當(dāng)控制鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速下降，使血鈉水平維持在正常低限為宜；一旦發(fā)現(xiàn)血鈉在正常高限水平，就應(yīng)及時(shí)處理，否則容易發(fā)生高鈉血癥。水、鈉平衡紊亂也常伴隨其他[[電解質(zhì)紊亂]]和[[酸堿平衡]]紊亂，應(yīng)注意各種離子之間的關(guān)系，綜合處理?！　?==高鈉血癥-預(yù)后及預(yù)防==
預(yù)后：

如高鈉原因未去除，患者仍輸入[[高滲液]]體，[[細(xì)胞內(nèi)液]]的水分將繼續(xù)進(jìn)入細(xì)胞外，可導(dǎo)致細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害，特別是腦細(xì)胞功能，甚至發(fā)生器質(zhì)性病變。

預(yù)防：

1.以預(yù)防為主，治療中經(jīng)常監(jiān)測(cè)復(fù)查電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能。 

2.積極治療、控制原發(fā)病。

3.適當(dāng)控制鈉和水的攝入，使血鈉水平維持在正常范圍?！　?==高鈉血癥-[[流行病學(xué)]]==
在急危重癥疾病患者中，高鈉血癥發(fā)生的機(jī)會(huì)較多。

[[分類:病]]
==健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于高鈉血癥的相關(guān)提問(wèn)==
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